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补肾制方法要

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发表于 2020-11-20 22:08:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
        补肾制方法要

                                                  首汉伟  副主任医师

       查询历代医家著述及近现代临床报道,补肾处方多如牛毛。于万千补肾处方中,无论是经方、验方、加减方,皆有法度可寻。
       笔者撰此文,拟概论之。
       一、肾虚浅说
       肾虚,分肾阴虚、肾阳虚。
       1、肾阴虚
       临床表现:头晕耳鸣、腰膝酸痛、失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、齿松发脱、形体消瘦、小便短黄或大便干结、舌红少津、脉细数,男子兼见阳强易举、遗精、早泄,女子经少或经闭、崩漏等。
       2、肾阳虚
       临床表现:神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲劳;畏寒怕冷、四肢发凉、身体发沉;腰膝酸痛、腰背冷痛、筋骨萎软;性功能减退、阳痿、早泄、易患前列腺炎等;小便清长、余沥不尽、尿少或夜尿频多;听力下降或耳鸣;记忆力减退、嗜睡、多梦、自汗;易患腰痛、关节痛等;易患骨质疏松症、颈椎病、腰椎病等;虚喘气短、咳喘痰鸣;五更腹泻,或者便秘;身浮肿,腰以下尤甚,下肢水肿;小腹牵引睾丸坠胀疼痛,或阴囊收缩,遇寒则甚,遇热则缓;须发易脱落、早白;形体虚胖或羸瘦;反映在面部则色青白无光或黧黑。
       二、补肾方制方总则
       《黄帝内经·素问·三部九候论》曰:“实则泻之,虚则补之。”补肾方是针对肾虚而制定的治疗以肾虚为主它症兼之的药方。
       肾为先天之本,内藏真阴真阳,为诸神精之所舍,元气之所系。明·张景岳《景岳全书·传忠录·命门余义》曰:“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”
       五脏六腑皆有阴阳,唯肾之阴阳至精至贵,为十二经脉之根,五脏六腑之本。清·徐大椿《医学源流论》曰:“至所谓元气者,何所寄耶?五脏有五脏之真精,此元气之分体者也。而其根本所在,即《道经》所谓丹田,《难经》所谓命门,《内经》所谓节节之旁中有小心,阴阳合辟存乎此,呼吸出入系乎此。无火而能令百体皆温,无水而能令五脏皆润。此中一线未绝,则生气一线未亡,皆赖此也。”
       《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”阴阳万变,不可胜数。万变不离其宗,人体阴阳万变之宗即阴平阳秘。
       补肾制方之总则就是调和补减互制阴阳,以达到阴平阳秘,精神乃治之状态。
       三、补肾阴方制方法要
       现行使用最广泛的补肾阴古方,有六味地黄丸、知柏地黄丸、左归丸、左归饮、大补阴丸等,遣药配伍各异,但法宗归一。
       1、兼顾五脏
       人体和一台机器一样,是一个有机的整体,各脏腑的功能活动,都是相互协调制约的,都不能脱离其他脏腑而独立完成。
       肾阴虚的本质是肾精的亏损。肾精的化生,是由于脾气的转输得当、肝气的疏泄正常、肺气的宣降有权、心气的推动有力,脏腑之精气下归于肾,由肾气摄纳而化为肾精,则肾精充盈有继。清·张志聪《侣山堂类辩·金匮肾气丸论》曰:“精生于五脏,而下藏于肾,肾气上升,以化生此精,是以五脏交通而后精气充足。”
       补肾阴方剂的药物组成主要有熟地、山茱英、山药,三者均有补肾之功效。熟地,甘温,大滋肾阴,填精补髓,壮水之主,为补肾中元阴之帅药;山茱萸,酸温,养肝肾而涩精,并协助熟地养心血、补肝血,血足则转化为精;山药,甘平,补脾阴肺气而固精,运化呼吸、水谷之精微,输转于肾脏而填充精气。三药配合,肝脾肾并补,兼顾心肺,使四脏之真阴无所耗损,摄纳精液归人肾脏,肾方受诸脏之精液而藏之。清·高鼓峰《医宗已任编·卷二·四明心法(中)·方论》曰:“此纯阴重味润下之方也。纯阴肾之气,重味肾之质,润下肾之性,非此不能使水归其壑。其中只熟地一味,为本羸之主,然遇气药则运用于上,遇血药则流走于经,不能制其一线入肾也,故以五者佐之。山药阴金也,坎中之艮,坚凝生金,故入手太阴,能润皮肤,水发高原,导水必自山。山药坚少腹之土,真水之原也,水土一气,镇达脐下。山茱萸阴木也,肝肾同位乎下,借其酸涩,以敛泛溢,水火升降,必由金木为道路,故与山药为左右降下之主,以制其旁轶,二者不相离,观李朱拆用二味于他方,可悟也。”
       2、补中有泻
       肾受五脏六腑之精气而藏之,受、藏之间包含阳化之机和阴化之机。故《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气,阴成形。”阴化之机无力,五脏六腑之精血输于肾,难以化为肾精而封藏,则反易聚为湿浊而为患;阳化之机不足,则肾精不能化为真阳,而反生虚热。故,补肾阴方剂中,或配以茯苓、泽泻之药,使浊水降,真水升;或配丹皮、知母、黄柏之药,以泻火而保阴;或两者兼用之,使湿浊去,邪火平。湿浊去,则肾之生化之机无所阻碍;邪火平,则肾中阴阳化机平衡,而真阴自复。清·高鼓峰《医宗已任编·卷二·四明心法(中)·方论》曰:“丹皮本手足少阴之药,能降心火达于膀胱。水火对居,泻南即益北。而又有茯苓之淡泄以降阳,泽泻之咸,泄以降阴,疏瀹决排,使无不就下入海之水,此制方之微旨也……辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。清阳出上窍,浊阴走五脏,制方之原也。此方主治在化元,取润下之性,补下治下制以急。茯苓泽泻之渗泻,正所以急之使直达于下也。肾阴失守,炀燎于上,欲纳之复归于宅,非借降泄之势,不能收摄宁静。故用茯苓之淡泄,以降阴中之阳;用泽泻之咸泻,以降阴中之阴。犹之补中益气汤用柴胡以升阳中之阴,用升麻以升阳中之阳也。升降者天地之气交,知仲景之茯苓泽泻,即东垣之升麻柴胡,则可与言立方之旨矣。”
       3、补中有通
       生命在于运动,本意是人体气血的恒动。
       水谷之精微,转化为机体的精血津液,需要循环不息的气血运行以化生。人体内精血津液的相互转化,也需要循环不息的气血运行以化生。宋·杨士瀛《仁斋直指方论·诸气》曰:“人以气为主,一息不运则机缄穷,一毫不续则弯壤判。阴阳之所以升降者,气也;血脉之所以流行者,亦气也。营卫之所以运转者,气也;五脏六腑之所以相养相生者,亦此气也。盛则盈,衰则虚,顺则平,逆则病。”清·周述官《增演易筋洗髓·内功图说》曰:“人身,阴阳也;阴阳,动静也。动静合一,气血和畅,百病不生,乃得尽其天年。”因此,疏通气血也是补肾方剂中必须要兼顾到的。但,疏通气血宜中节,勿使太过。阴成形的阴化之机必须以动中求静为协调原则,即动而生阳,静而生阴。故,六味地黄丸中佐丹皮, 左归丸中佐牛膝,一贯煎中佐当归、川谏子,令有瘀者可徐消,无瘀者借其疏通之力以行补药之滞,让补益药之药效增效。
       4、补中有涩
       《黄帝内经·素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”肾主闭藏之主要生理作用是将精气藏于肾中,并使其不断充盈,防止其无故流失,为精气在人体内充分发挥正常的生理效应创造必要条件。
       肾虚封藏失职,则肾精最易耗泻。因此,补中有涩也是补肾方剂中必须要兼顾到的。补肾阴处方中,多选用山茱萸、山药,以补涩兼施,左归丸中更遣用菟丝子以增涩精之力。涩剂与通利之剂合用,方可行中有止,动而中节;涩剂与渗利之剂相伍,则渗利湿浊而不伤真阴。
       5、小结
       补肾阴方制方法要四句话:补五脏之气而化精,益肾中元气而摄精,清生化之障而保精,收耗散之气而固精。
       四、补肾阳方制方法要
       现行使用最广泛的补肾阳古方,有肾气丸、右归丸、右归饮等,仍然是遣药配伍各异而法宗归一。
       《易经》曰:“易有太极,是生两仪。”老子《道德经·四十二章》曰:“道生一,一生二,二生三,三生万物,万物负阴而抱阳,冲气以为和。”太极动而生阳,阳主生主长;太极静而生阴,阴主收主藏。阳至盛无阴,则为独阳;阴至极无阳,则为孤阴。阴阳相吸相摄,互根互用,形成阴阳冲和之气,方有生化之机。生、长、化、收、藏,化居中宫而应四时,纵穿四时阴阳,横贯生长收藏,总司升降出入,全依赖冲和之气。
       1、阳化有基
       《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”清·陈修园《景岳新方砭·医贯砭·阴阳论》曰:“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。”为医者皆知,药物能补阳,但药物本身不能化阳,药物只能通过激发体内的阳化之机,调用自身的真阴以化阳。欲补真阳,必先复真阴,使阳得阴助而生化无穷。桂附地黄丸、右归丸、十全大补丸等补阳经方,补阴药量皆重于补阳药,一般都是在重用熟地、山茱英、山药的基础上,配以补阳之药组成。滋阴之虚,以生气;助阳之弱,以化气。以实现肾阳振奋,气化复常之状态。
       2、阳化有制
       阳动而速,化而无制,则阳亢,亢阳渐呈烈焰之势,必伤真阴。人之真阴积累本难,且易消耗。真阴亏虚,则不能化阳。阳化之机失去制约,则阴精的耗竭必在顷刻;阴虚,则阳无所依附而渐弱。因此,补阳处方常以辛甘化阳与甘寒养阴相配伍,以温润兼顾,壮阳不伤阴,阴生阳长,阴阳相济。一般来说,补阳处方中,阴药重于阳药,不单纯是遵从阴中求阳之旨,更深刻的涵义在于补阴以配阳、补阴以制阳。阴中求阳,应酌情保留茯苓、泽泻、丹皮之类药物,以泻助补,从而实现阳化有制之目的。
       3、阳化有归
       阳化有归,方为真阳;阳无所归,即为浮阳。阳化有归,外归通内达外,以促进脏腑的功能活动;内归纳阳归根,以蓄生化长养之机。补阳处方中,多用肉桂、附子等,对此清·高鼓峰《医宗已任编·卷二·四明心法(中)·方论》阐释曰:“此方主用之味为桂附,即坎卦之一阳化也,非此则不成坎矣。附虽三焦命门之药,而辛热纯阳,通行诸经,走而不守。桂为少阴之药,宣通血脉,从下窜发。二者皆难控制,必得六者纯阴浓味润下之品,以为之浚导,而后能纳之九渊,而无震荡之虞。今人不明此义,直以桂附为肾阳之定药,离法任意而杂用之,酷烈中上,烁涸三阴,为祸非鲜也。或曰,仲景治少阴伤寒,用附者十之五,非专为保益肾阳耶。然仲景为寒邪直中阴经,非辛热不能驱之使出,附子为三焦命门辛热之味,故用以攻本经之寒邪,意在通行,不在补守。故太阴之理中,厥阴之乌梅,以至太阳之干姜芍药桂枝甘草,阳明之四逆,无所不通,未尝专泥肾经也。唯八味丸为少阴主方,故亦名肾气,列于金匮,不入伤寒论中,正唯八味之附,乃补肾也。桂逢阳药,即为汗散,逢血药即为温行,逢泄药即为渗利,与肾更疏,亦必八味丸之桂,乃补肾也。故曰当论方,不当论药,当就方以论药,不当执药以论方。” 附子,辛甘大热之品,气味俱厚,彻内彻外,内温脏腑骨髓,外暖筋肉肌肤,上益心脾阳气,下补命门真火,通行十二经,走而不守,专入气分,随配伍的不同,引阳气各归其所,以散阴霆而复阳化之机。肉桂,辛甘大热之品,主归心肾,善补命火、壮元阳、暖脾肾、益心火、通营卫、散沉寒、止疼痛,能走能守,偏人血分,尤长于引火归元,摄阳归阴。
       4、小结
       补肾阳方制方法要三句话:阳化之基在补阴,阳化之制在互制,阳化之归在通达。
       五、结束语
       《黄帝内经·素问·生气通天论》曰:“阴平阳秘,精神乃治。阴阳离决,精气乃绝。”此为补肾制方、人之生命、乃至天地万物的最高准则。
       制方之道,遣药用兵,配伍为要,剂量为髓,为上工应持之技。

 楼主| 发表于 2020-11-20 22:15:05 | 显示全部楼层
本文为《补肾理论研究与临床实践文集》第七篇,首发梁平论坛,转载请注明梁平论坛。
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