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《傅青主女科》解郁思想精义及临床应用

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发表于 2019-2-20 12:44:21 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 中国广东惠州
      《傅青主女科》解郁思想精义及临床应用
                                  首汉伟    执业医师
       妇人之疾,郁症居多。孙思邈指出:“女子嗜欲多丈夫,感病倍于男子。”在《女科经论》中引方约之说:“凡妇人病多是气血郁结,故治以开郁气为主,郁开气行,而月候自调,诸病自瘥”;《孟河费氏医案》曰:“男以肾为先天,女子以肝为先天。盖缘肝为血海,又当冲脉,故尤为女科所重。”不言而明,肝和郁与妇女生理、病理特点有着密切的联系。从肝论治妇科疾病是《傅青主女科》的主要学术特点之一,其中诸多理论及药物的用法都颇具特色,并且药物配伍、剂量及医理之间溶为一体,有不少的独特创见。现就本书解郁思想之精义及体现该思想的临床用药作一浅析如下。
       一、调经
       古人对于月经不调的论述很多。如《妇人良方》曰:“妇人月水不调,乃风冷乘虚客于胞中,伤冲任之脉。”这是宋唐时期的风冷说之月经不调。《东垣十书》曰:“妇人脾胃久虚或形赢气血俱衰,而致经水断绝不行。”这是脾胃虚弱和气血虚导致的月经病。《景岳全书》曰:“心主血,肝藏血,脾统血,故凡伤心伤肝伤脾者,均能为经脉之病。”心肝脾损伤,经血是以失调,论述较为笼统。
       月经不调,《傅青主女科》分为经水先期、后期、先后无定期、经水过多、过少、居经、经闭、痛经、倒经、错经、经前泄水等十四条。各条均有详细的论病、论治,及行之有效的方剂。《傅青主女科》在理论上继承刘宗素“天癸既行,皆从厥阴论治”的思想,认为调经重在调理气血,主张扶正解郁,尤善用疏肝解郁之法论治月经失调诸症。在病因病机分析上,注重肝、脾、肾三经之病变,以疏肝而健脾、解肾之郁,以健脾而养肾精,以滋肾精而养肝血,以养肝血而助肾水等。肝、脾、肾三脏相互促进,相互为用是《傅青主女科》阐发理论、解释方义理论基础和常用方法。其指出:“夫经水出诸肾经,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣。肾郁而所必不宜,前后之或断或续,正肾气之或通或闭耳。”论述十分精妙,颇有见地,不因袭前人之学说。论以肝郁为主,涉及肾、脾二经,阐述寒热湿火等因,也务使义理明白,不含糊其词。全书调经方剂共15首,其中13方用到白芍,且多为君药,用量多则达30克左右。对于月经先后无定期,其认为“治法宜舒肝郁,即开肾之也,用肾之郁既开,而经水自有一定之期。”其方用定经汤,处方:酒炒菟丝子、酒炒白芍、酒洗当归各30克、蒸大熟地、炒山药各15克、白茯苓10克、黑芥穗6克、柴胡2克。此方在临床运用屡用屡效,此症虽辨为肝郁所致,然舒肝肝解郁药却仅柴胡一味,且剂量用2克之微,而滋肝益肾之当归、白芍、菟丝子,竞重用30克之多,组方之妙正如其在方后所曰:“此方舒肝肾之气,非通经之药也;补肝肾之精,非利水之品也,肝肾之气舒而精通,肝肾之精旺而水利,不治之治,正妙于治也。”对于调经的治疗原则,傅青主精辟论断:“不损天然之气血,便是调经大法,何得用他药以冀通经哉!”此一语道出调经之根本,很值得临床我们效法借鉴。观其调经诸方平稳寓奇,恰如医学大家祁尔诚所曰:“谈症不落古人窠臼,制方不失古人准绳,用药纯和,无一峻品,辩证详明,一目了然。”以扶正而解郁为中心的调经理论是傅青主最主要的学术观点之一,笔者照此应用得心应手,临床发挥加减:行经提前,内有郁热者,加丹皮、生栀子各6克以清解郁热;行经延后,寒凝宫胞者,加沉香2克、肉桂1.5克以理气散寒;有外感风寒者,加紫苏叶10克,以散寒宽中;有外感风热者,加牛蒡子7克、桑叶10克,以疏散风热;食欲不佳者,加砂仁、神曲各9克以理气助化。
       二、止崩
       血崩一证,自古方论颇多,然多以火热或脾虚立论处方。《傅青主女科》血崩立有七方四证,四证为虚火、肝经郁火、房帷所伤、闪跌外伤。而对肝郁所致血崩,傅青主之方论尤妙,其曰:“肝主藏血,肝气结而血亦结,气结则肝急,则肝不能藏血故崩不免也。”对于肝郁所致之崩治疗,宜“宣以平肝开郁为主,若徒开其郁而不知平肝,则肝气大开,肝火更炽,而血亦不能止矣。”故其主张平肝之中,参以解郁之品,补血之中,更奏止血之功。其常以白芍30克为君,配伍大剂量白术、当归等药组成平肝开郁止血汤,处方:醋白芍、土炒白术、酒洗当归各30克、柴胡3克、酒洗生地、丹皮、三七(研粉分二次冲服)各9克、黑芥穗、甘草各6克。白芍酸敛平肝藏血,以少许柴胡升散开郁理气,当归补血扶正;三七止血治崩。诸药共奏平肝开郁之功。并指出:“血下崩者,人皆以火治之,时而效,时而不效,其何故也?是不识肝气之郁结也。”此方乃傅青主扶正解郁之典范,遣方用药,炉火纯青。笔者应用临床发挥加减:肝火炽盛或口舌生疮或牙痛牙松者,加焦栀子10克以清热;肝气亢盛,脉象弦大,或易怒者或心神不安或睡眠不佳者,加生龙骨、生牡蛎各10克,黑芥穗加量至10克,以平肝潜镇;出血量大或出血久不止者,加贯众炭9克以止血固崩。
       三、止带
       白芍酸收入肝,傅青主还擅用其酸收平肝凉血之性治疗带下病,其曰:“夫带下俱是湿证”,在这一总病机的指导下,主张据带下的色、证不同,而应采取相应的治法。对于赤带下症,傅青主指出:“赤带亦是湿病,血与湿不能两分。”认为赤带下的原因是肝郁火炽,下克脾土,脾失运化,致使湿热之气蕴藏于带脉之间,加之肝不藏血,血随湿下,渗注于带脉而形成赤带之病,其常用清肝止淋汤,处方:醋炒白芍、酒炒当归各30克、酒炒生地15克、面炒阿胶、丹皮各9克、黄柏、牛膝各6克、酒炒香附3克、红枣20克、小黑豆30克。傅青主论述此方曰:“但补肝之血,全不利脾之湿者,以赤带之为病,火重而湿轻也,夫火之所以旺者,由于血之衰,补血即足以制火,治血则湿亦除……用白芍以平肝,则肝气得舒,肝气舒自不克土,脾不受克,则脾土自旺,是平肝正所以扶脾耳。”对赤带下的治疗,傅青主不利其湿,而清其肝,不泻其火,而养其血,平肝而健脾,养阴而制火,圆机活法及组方立论之妙,非常了得。笔者临床发挥加减:气弱脉虚者,加菟丝子10克、党参15克,以益气固经;赤带色红如血者,加黑芥穗、续断各10克、生牡蛎、生龙骨各15克,以收涩止血;赤带白色多红色少者,加山药、芡实、焦白术各12克,以补脾益肾;小腹隐痛喜按者,加枸杞子20克、山萸肉12克,以温经益肾而缓痛;失眠或眠中多梦者,加炒酸枣仁15克、远志5克,以安神定志;原方加茜草10克,固经止带力宏。
       四、种子
       《普济本事方》曰:“盖男子以精为主,妇人以血为主。男子精盛则思室,妇人血盛则怀胎。”《孟河费氏医案》曰:“男以肾为先天,女以肝为先天。盖缘肝为血海,又当冲脉,故尤为女科所重。”妇人月经一月一行,是其性周期节律的最明显体现,而肝之疏泄条达是维持这一节律的主要环节之一。妇人多气,兼忧思仇怒,执拗妒忌,肝火无时不动,常为郁结,肝气郁而不舒,则月经失调,经水不调,实难以成孕。傅青主论述曰:“……肝气郁,则心肾之脉必致郁之急莫解。盖母子相依,郁必不喜,喜必不郁也。其郁而不能成胎者,以肝木不舒,必下克脾土,而致塞脾土之气。塞则腰脐之气必不利,腰脐之气不利,必不能通任脉而达带脉,则带脉之气亦塞亦。带脉之气既塞,则胞胎之门必闭,精即到门,亦不得其门而入亦……”故而难孕。傅青主常用开郁种玉汤,处方:酒炒白芍30克、酒炒香附、酒洗丹皮、去皮白茯苓各10克、酒洗当归、土炒白术各15克、花粉6克。该方其白芍用量达30克,占全方总重量的近三分之一,足见白芍平肝解郁之功。正如傅青主论述该方曰:“此方之妙,解肝之郁,宣脾之困,而心肾之气用之俱舒,所以腰脐利而带任通达,不启胞宫之门,而胞胎自启。”开郁种玉汤在现代临床广为运用,已成为治疗不孕等病症的主要方剂。笔者临床发挥加减:气弱脉虚者,加菟丝子10克、巴戟天7克、党参15克,以益气补肾;失眠或眠中多梦者,加炒酸枣仁15克、远志5克,以安神定志。
       五、安胎
       傅青主认为,妊娠胞胎之生长,主要靠气血、肾水之滋养,肾水不足往往导致胎燥而不安。而肾水必须有肝血相助,否则肾水则成独立难支之势。故保胎必滋肾水,而肝血不可不养,如果肝气不舒,肝气困扰郁而闭塞,而胎无血荫,肾难独任,而胎必不安。所以提出其治胎动不安、妊娠子悬、胎漏等妊娠病,在补气的同时,尤为重视补肝血,其常用解郁汤,处方:党参6克、土炒白术15克、白茯苓、炒山栀子各9克、酒洗当归、酒炒白芍各30克、炒枳壳2克、炒砂仁3克、薄荷6克。该方白芍、当归均重用至30克,为全方之君药,而疏肝解郁之法显见,全方共奏平肝疏肝养肝养血之用。傅青主论述该方指出:“使肝气不郁则肝之气不闭,而肝血必旺,自然灌溉胞胎,合肾水而并协养胎之力,肝与肾有润泽之机,则胎自无干燥之患。”笔者临场发挥加减:烦躁不安者,加阿胶10克(分次烊化服)、沙参12克,以滋阴养血而培其本;胎动不安者,加黄芩9克、桑寄生12克,以清热安胎;食少腹胀者,加薏苡仁15克,以清热利湿健脾;胃气上逆而呕吐者,加陈皮5克、紫苏梗9克、法半夏7克,以降逆止呕;肝郁化火口苦咽干或烦躁不安者,加柴胡5克、牡丹皮9克、合欢花12克,以疏肝清热。
       六、结束语
       《傅青主女科》解郁思想,建立在扶正的基础上,体现于其理论阐发和选方用药中,疏肝平肝,必养肝血、滋肾水,而少佐疏理,即疏肝平肝寓于养血、填精、益阴之中。其用药规律,为重用白芍配大剂量当归,柴胡、枳壳、砂仁仅稍佐之,当归伍之以养血益阴,佐白术以培补后天。纵观该书,完带、定经、通经、解郁、平肝开郁止血、开郁种玉、通肝生乳、收肝汤诸方,多重用白芍为君,从肝立法而治。傅青主对白芍独具匠心的应用,是其扶正解郁思想的一大创举。

 楼主| 发表于 2019-2-20 12:48:38 | 显示全部楼层 来自 中国广东惠州
这段时间,电脑出问题了,登陆不了论坛,现在终于解决了。
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 楼主| 发表于 2019-6-12 18:51:07 | 显示全部楼层 来自 中国广东惠州
所列方剂,请在医师指导下使用。
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