腰痛的中医学理论阐释之二

首汉伟

       腰痛的中医学理论阐释之二
       首汉伟  执业医师
       1.6、其他脏腑乘辱是导致肾气失衡的综合因素
       肾气失衡，排除自身系统这一主要病因外，还有考虑人体的整体气机，具体来说就是其他脏腑的乘辱。
       脾属中土，其位在腹；肾属水，其府在腰。腹腰相对，脾土有邪，则传肾水；肾水亏虚，不耐土克。因此，脾病可见腰痛，《黄帝内经·素问·刺热论》曰：“脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热，热争则腰痛不可用俯仰，腹满泄，两颔痛。”
       肝属木，木赖水生。肾藏阳气不足，则寒冰不破，春木不生，肝无温不柔，乙木僵直，则腰府不宁；肾水不足，资生乙木无源，则乙木枯槁，反盗泄母气，致腰府失养。因此，肝病可见腰痛，晋·王叔和《脉经·肝足厥阴经病证》曰：“肝脉沉之而急，浮之亦然，苦胁下痛，有气支满，引少腹而痛，时小便难，苦目眩头痛，腰背痛，足为逆寒，时癃。”
       小肠与腰脊关系密切，小肠有邪可导致腰痛，《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》曰：“小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛。”《黄帝内经·灵枢·四时气》曰：“小腹控睾，引腰脊，上冲心。邪在小肠者，连睾系，属于脊，贯肝肺，络心系。”
       2、经络虚损是腰痛发病进程的转枢阶段
       脏腑之气的功能受损，化生气血功能失常，则经络之气不足，而后调养失道，则脏腑之气开始发生虚损。因此，经络之气不足，而脏腑之气未衰之时，则经络受邪，尚未入脏腑，经脉阻滞，不通则痛，故导致腰痛。
       人体经脉之间关系密切，络脉、经筋、经脉流注，经脉虚损之时，经脉就成了疾病传遍的通道。经脉足太阳经、督脉循行腰背部，足少阴经、阳维脉、阳跷脉循行两侧，足阳明、足三阴经、阴维脉、阴跷脉、冲脉与任脉循行于腹部，带脉环绕腰部。阴维脉连通三阴与任脉，任脉为阴脉之海，阳维脉连通三阳，督脉统之，阴跷脉交足少阴与足太阳，阳跷脉交会与手足三阳，任脉、冲脉、督脉同时起于胞中，一源而三歧，阳明为水谷之海，冲脉为十二经脉之海，皆为带脉所束。《黄帝内经·素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”
       3、六淫侵害是腰痛发病的外在条件
       人体皮肉筋骨之气与五脏相应，脏腑经络之气虚损，营卫不和，则肌表腠理失养，遇虚邪贼风，则四肢九窍、玄府百窍开合失当，虚邪趁虚而入，先外中皮肤，继壅塞肌肉，致血脉不通，不通则痛。
       天行六气，一年之内，气之阴阳多少不同，不同年份其气太过与不及各异，六气相对偏胜或不及，皆为六淫感伤。每年六气偏向不同，依据中医脏气法位、脏气法时理论，六气分为三对。人体脏气受六气之间复杂气化关系的影响，六淫太过，则是引发腰痛的外因，内因则是肾虚。
       脏气法位：《黄帝内经·素问·五运行大论》曰：“故风寒在下，燥热在上，湿气在中，火**其间，寒暑六入，故令虚而生化也。”
       脏气法时：《黄帝内经》有大量的篇幅论述，代表性的有《素问·脏气法时论》及运气七篇。
       3.1、风寒侵袭导致阳气耗损
       风与肝相应，寒与肾相应。肝肾居于下，肝赖肾水滋生，故谓风寒在下。脏气法位虽如此，但气化之机千差万别，“寒湿相遘”（《黄帝内经·素问·六微旨大论》）、“风火相值”（《黄帝内经·素问·六微旨大论》），故风寒湿火导致的腰痛常常混合见之，但以寒湿之邪导致的腰痛多见。《黄帝内经·素问·热论》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。”《黄帝内经·素问·五常政大论》曰：“太阴司天，湿气下临，肾气上从，黑起水变，埃冒云雨，胸中不利，阴痿气大衰而不起不用。当其时反腰脽痛，动转不便也，厥逆。”
       腰痛以寒邪、湿邪致病者多，寒湿之邪多合而发病，又有风寒、风湿、湿热等也可导致腰痛。具体来说，风寒湿合而为痹，以风盛者为行痹，寒盛者为痛痹，湿盛者为着痹，风寒湿邪，乘肾气之虚，犯而客之，则见腰痛。隋·巢元方等《诸病源候论·腰背病诸候·腰痛候》曰：“凡腰痛有五∶一曰少阴，少阴申也，七月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒着腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰䐴腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”
       风邪为百病之长，可导致腰痛，也是他邪入侵人体的先导。心为神明之主，内藏君火；肺为五脏华盖，相傅之官，其令在秋，主收敛，为阳明燥金；风者，为木之在天之气，其性疏泄升散，木之在人则为肝；肝者，将军之官，常人肝被肺制；肺能制肝，有赖于君火之明与相火之位，唯有相火以位，君相协同，方可制肝；风火相值，相火则借风势，风助火，火助风，泛滥成灾；风得火助，则肺金灼减，肺气失衡；肺气失衡，肝必辱之，则肺失去收敛之性，必致肌表不股，风邪直入；风性轻扬易动，借其火势，则居无定所，四处肆虐，鼓动肌表，腠理疏松，寒邪湿邪皆趁虚而入，作用于人体，合而为痹，以致腰痛。
       肺为五脏华盖，相傅之官，为阳明燥金。阳明虚，肺失其收敛之性，金水不生，相火不藏，则阴阳俱虚；阳虚，则风气乘之，风邪为阳，阳虚则入侵客之占阳位；阳位者，头面也，风邪入侵必首上头面。隋·巢元方等《诸病源候论·风病诸候上》曰：“风邪伤人，令腰背反折，不能俯仰，似角弓者，由邪入诸阳经故也。”诸阳经，即少阳、阳明、太阳、督脉、阳跷、阳维。病邪入侵，多为本气大虚；同气相求，阳气虚乏，则阳邪就之；阳经虚乏，则风气乘之。风气鼓动，伤津耗液，虚邪循经而下，，客于腰府，则令腰背反折。隋·巢元方等《诸病源候论·风病诸候上》曰：“风腲退者，四肢不收，身体疼痛，肌肉虚满，骨节懈怠，腰脚缓弱，不自觉知是也。由皮肉虚弱，不胜四时之虚风，故令风邪侵于分肉之间，流于血脉之内，使之然也。”
             风寒伤人，需明异同。风邪入侵，虚在阳明肺金，乃阳气虚在先而风后客入，失治误治，久则阴阳俱虚，寒湿之邪就更易入侵；风邪之入侵是缘于阳气虚，客入而代阳之位，风伤卫而后损阴。寒邪入侵，虚在心，心乃太阳之脏，“心部于表”（《黄帝内经·素问·刺禁论》），心阳不足，则寒邪侵犯，凝涩肌肤血脉，而成痛痹；寒邪之入侵也是缘于阳气虚，客入而更损阳气之用，寒伤荣进而损伤阳。风寒在下，其伤在上，是由于心肺功能不足，阳明不降，心血不布，君火不明，相火不藏，久之则肾水不生，肾阳无源，寒冰充斥，草木凋零，体有恙无春。隋·巢元方等《诸病源候论·伤寒病诸候上》曰：“夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气交争，荣卫痞隔，周行不通。病一日至二日，气在孔窍皮肤之间，故病者头痛恶寒，腰背强重，此邪气在表，洗浴发汗即愈……其不两伤于寒者，一日巨阳受之，故头项痛，腰脊强……伤寒一日，太阳受病，太阳者，膀胱之经也，为三阳之首，故先受病。其脉络于腰脊，主于头项。故得病一日，而头项背膊腰脊痛也。”
       3.2、燥热侵犯导致阴精亏虚
       心肺居上，心为五脏之君主，肺为五脏之华盖，君相一体，位贵而尊。燥与肺金相应，热与心君一体；同声相应，同气相求，火热炎上，累及相邻。阳明燥金为生阴之所，少阴君火是温化寒水之所。病变机理之一为热邪伤阴：燥热必伤阴，阴不足则寒水无化生之源；热入血室，必更伤阴，则肾阴枯竭，骨髓匮乏，腰府不宁而痛，辨别要点为有内热在先，燥热由上焦而犯下焦。病变机理之二为君相失职：燥热在上，相火失位，致阳明不降，肺金失其敛降之职；君火晦明，相火不藏，致肾水独寒，不生肝木，则上热下寒，腰胁痛生。《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“阳明司天，燥淫所胜，则木乃晚荣，草乃晚生，筋骨内变，民病左胠胁痛，寒清于中，感而疟，大凉革候，咳，腹中鸣，注泄鹜溏，名木敛，生菀于下，草焦上首，心胁暴痛，不可反侧，嗌干面尘腰痛……”
       3.3、湿火之化扰碍气机升降
       此处之湿火，火为少阳之相火，湿为太阴湿土之化。胆脾位于中焦，为气机升降之枢纽；少阳胆居中州，太阴脾散四维。火性本升而相火本藏，火不藏则肾水寒，肾水寒则湿水不化，湿不化则太阴运化之机受遏，脾气机升降受阻，则不能运转四维；相火不降，气机阻滞，则成湿盛之上热下寒，即寒湿在下，燥热在上；气机阻滞不顺，则腰部不舒，寒水久之不化，内外合邪，则肾阳不足，肾气失衡，导致腰痛。《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁。胕肿骨痛阴痹，阴痹者按之不得，腰脊头项痛，时眩，大便难，阴气不用，饥不欲食，咳唾则有血，心如悬，病本于肾。”
       寒湿相遘，风火相值，风寒湿火，均可合邪。湿邪与风寒之气不同，湿为阴邪，性重滞而伤于下；湿气入侵，是太阴厥阴之虚，太阴虚则水气泛滥，厥阴虚则疏泄失职，故湿邪趁虚而入，居阴位而阻滞阳气。热邪入侵，是少阴肾与太阴肺之虚，侵肺则伤津，侵肾则血热，无论在肺或在肾，皆重伤阴精。风与寒多同感，湿与热多缠杂，风与热皆伤阴，寒与湿皆伤阳，四者入侵途径不同，致病机理各异，风与寒合湿则为痹，湿与热兼风则难治，即为肾着腰痛，故隋·巢元方等《诸病源候论·腰背病诸候·肾着腰痛候》曰：“肾主腰脚，肾经虚则受风冷，内有积水，风水相搏，浸积于肾，肾气内着，不能宣通，故令腰痛。其病状，身重腰冷，腹重如带五千钱，如坐于水，形状如水，不渴，小便自利，饮食如故。久久变为水病，肾湿故也。”
       4、腰部经脉外伤可导致腰痛
       跌打损伤，伤到腰部筋脉，血脉瘀阻，气机不同，导致腰痛。隋·巢元方等《诸病源候论·腰背病诸候·腰痛候》曰：“四曰䐴腰，坠堕伤腰，是以痛。”
       四、秦至唐时期各医家对腰痛的诊断简述
       1、望诊
       青黑为痛，黑色应肾。肾之大小、高下、坚脆皆可影响到腰痛，故《黄帝内经·灵枢·本脏》曰：“黑色小理者，肾小；粗理者，肾大。耳高者，肾高；耳后陷者，肾下。耳坚者，肾坚；耳薄不坚者，肾脆。耳好前居牙车者，肾端正；耳偏高者，肾偏倾也。”
       查看病人坐姿也可判其发病部位。东汉·张仲景《伤寒杂病论·平脉法》曰：“坐而下一脚者，腰痛也。”
       2、问诊
       问疼痛部位，或以腰部疼痛为主要表现的症状，或兼有腰背痛、腰脊痛、腰胁痛、腰脽痛、腰尻痛、腰髋痛、腰股痛、腰腿痛、腰脚痛等。问清是卒腰痛还是久腰痛，卒然而痛者，或是六淫太过，或是坠堕伤腰；久腰痛者，大多数是肾虚日久，缠绵不愈，隐隐作痛，时发时止，多有创伤史或劳损过度。按照病因病机，问辨痛在表还是在经络还是在脏腑，痛在肌表者多兼表证；入经络者，循经之处，多有病证；入脏腑者，多有脏腑病象。
       3、脉诊
       3.1、诊法
       沉取，脉气少，可见腰痛。《黄帝内经·素问·脉要精微论》曰：“推而上之，上而不下，腰足清也；推而下之，下而不上，头项痛也。按之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也。”
       3.2、部位
       关尺脉位解有二，一是关主射中焦，关乎腰痛；二是尺脉主肾，关乎腰。
       《黄帝内经》相关论篇认为，腰以上为天之气，属阳；腰以下为地之气，属阴。阳出则阴入，阳入则阴出，腰为阴阳之交分，随春分阳气之升发，阳出于此上而为天，随秋分阳气之敛藏，阳气下于此而入于地。脉诊独取寸口之法，寸为阳，尺为阴，关为界，阳出阴入，脉象与腰之气机相应，故西晋·王叔和《脉经·分别三关境界脉候所主》曰：“寸主射上焦，出头及皮毛竟手。关主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足。”
       《脉经》独取寸口理论，即五脏六腑之应在寸口。以心、小肠候左寸，以肝、胆候左关，以肾、膀胱候左尺，以肺、大肠候右寸，以脾、胃候右关，以肾、命门候右尺，在左主升，在右主降。肾水生肝木，肝木生心火，三部脉位于左；肺主敛藏，相火随之，命门之火生脾土，脾土生肺金，布于右，心肺在上，其应在寸，肝脾居中，其应在关，肾与命门，其应在尺；六腑通于上下诸窍，肺位于上而近口鼻，收敛升散之气，确保气不孤越；大肠位于下而近魄门，收敛水谷之余，确保水谷精微不飧泻；皮肤布于表而近玄府，收敛气血津液，确保津液热量不迅速散失；大肠与肺相表里，肺主皮毛，故肺与大肠之气相应，近于九窍之端，其应在右寸；大肠对于小肠，如肺对于心，取象比类，故小肠候于左寸。
       腰为肾之府，肾脏有病，腰部必受其殃。于脉诊而言，尺部主肾，诊尺部脉，可查肾之虚实，可知腰部之荣枯。《脉经》记载的尺部脉与腰痛的论述较多，抓纲执简，现归类概述之。
       阳盛乘阴，阴阳二气聚战于腰，则寸口脉大，尺中脉无，故西晋·王叔和《脉经·辨脉阴阳大法》曰：“寸口脉壮大，尺中无有，此为阳干阴，其人苦腰背痛，阴中伤，足胫寒。”
       然而，尺部有左右之分，有阳实阴实之别，有阴虚阳虚之异。右脉阳实者主膀胱，右脉阴实者主肾，故西晋·王叔和《脉经·平三关阴阳二十四气脉》曰：“右手关后尺中阳实者，膀胱实也，苦少腹满，引腰痛，刺足太阴经，治阳。右手关后尺中阴实者，肾实也，苦骨痛，腰脊痛，内寒热，刺足少阴经，治阴。”左脉阴实者主足少阴经，左脉阳实或阳虚者主足太阳膀胱经，故西晋·王叔和《脉经·平人迎神门气口前后脉》曰：“左手尺中神门以后脉阴实者，足少阴经也。病苦膀胱胀闭，少腹与腰脊相引痛。左手尺中神门以后脉阴实者，足少阴经也。病苦舌燥，咽肿，心烦，嗌干，胸胁时痛，喘咳，汗出，小腹胀满，腰背强急，体重骨热，小便赤黄，好怒好忘，足下热疼，四肢黑，耳聋……左手尺中神门以后脉阳实者，足太阳经也。病苦逆满，腰中痛，不可俯仰，劳也。左手尺中神门以后脉阳虚者，足太阳经也。病苦脚中筋急，腹中痛引腰背，不可屈伸，转筋，恶风，偏枯，腰痛，外踝后痛。”
       未完待续