补肾最佳时间是冬季之理论阐释

首汉伟

           补肾最佳时间是冬季之理论阐释
                                               副主任医师  首汉伟
       《黄帝内经·素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。其华在发，其充在骨，为阴中之太阴，通于冬气。”此明确了“肾应冬”之基础论点。
       《黄帝内经·素问·四气调神大论》曰：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”此乃冬季为补肾最佳时间的理论依据。
       现作一个详细阐述：
       一、历代医家对肾通于冬气的不同解读
       1、肾气旺于冬，肾病在冬季趋愈
       文首《黄帝内经·素问·六节藏象论》“通于冬气”的“通”，即相互通应之意。依据天人相应的之理，肾气旺于冬，肾病在冬季得自然界之气的滋助，可以趋向好转。
       2、肾通于冬，阴长阳消则无病
       清·唐容川《血证论》曰：“其发于冬者以肾水不足，虚阳上浮治之。”唐认为，冬天血证的病机在于肾阴不足、虚阳上浮所致。唐论间接指出了肾通于冬，肾阳应藏伏、下潜，反之则为病，但对其具体发病机制未深入阐释表述 。
       3、肾气旺于冬，冬季多见肾病
       肾与冬季相通应，由于同气相求，故肾气在冬季最为旺盛，而冬季也多见肾的病变。笔者认为，此观点自相矛盾，不能自圆其说，故不写出这位医学大家的名字和引文，道理显而易见，既然肾气在冬季最为旺盛，为什么冬季又多见肾病？
       二、肾通于冬气的核心内涵
       笔者认为，肾是人体应时而变的、在冬季起主要调节作用的时间调节系统，肾精、肾气、肾阴、肾阳构成肾脏调控的一个有机整体。
       1、肾是人体应时而变的、在冬季起主要调节作用的时间调节系统
       自然时空是生命的主宰，亦是自然人的主宰。故《黄帝内经·素问·宝命全形论》曰：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成，君王众庶，尽欲全形，形之疾病，莫知其情，留淫日深，著于骨髓，心私虑之。”
       于居住环境相对稳定的人群而论，随时间变化的自然因素就成为影响生命活动的主要因素，而疾病季节性发作根源于自然环境季节性变化。故《黄帝内经·素问·四气调神大论》曰：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。逆夏气，则太阳不长，心气内洞。逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉。夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”
       自然界四时阴阳消长是天地万物的根本，而生活在自然界中的人之五脏的阴阳属性及气机升降潜藏的调节，皆与四时之气的阴阳消长相互通应。自然人顺应自然界春生、夏长、秋收、冬藏的时序变化，人体内相应的调节系统则起着主要作用，古人正是借助阴阳五行学说，把在解剖基础上发现的五脏六腑及在长期临床实践中发现的脏腑生理病理功能，与自然界四季气候生化特点，有机地加以对照参合，从而发展完善构建出一套四时五脏阴阳理论体系。《黄帝内经》基于五行的特性，以肝的少阳初生之性与主生的春相通应，以心的火热之性与主长的夏相通应，以肺的敛藏肃杀之性与主收的秋相通应，以肾的封藏之性与主藏的冬相通应。主蛰藏精，主水、纳气、主生长发育、主生殖，为肾之生理调节功能，其与冬天的闭藏、固摄、寒凝、下潜等气候生化特点相似，而应季病机为冬寒易伤肾阳，由此形成了“肾通于冬气”的理论体系。
       需注意的是，中医藏象学说中的肾，不仅仅指解剖学的肾脏，机体中每一个细胞中凡具藏之性或处于藏的调节状态时都具有肾的属性。故清·高士宗《黄帝内经素问直解·诊要经终论》曰：“春夏为阳，秋冬为阴。十一月十二月，水冰气状，故冰伏。地气归藏，故地气合，肾水之气主于冬，故人气在肾，合于足少阴也。”
       2、肾通于冬气的调控机制
       主封藏、主水是肾的主要生理功能，其调控机制是顺应冬潜藏之性。引申开来，人体一切潜藏、摄纳、封藏的生理活动皆由肾所主。以肾的功能而论，肾在当旺的冬季，肾封藏精气、主纳气功能加强，于它脏并处于支配地位，发挥着对自身肾系统及其他四脏重要的调控作用；在其他季节则处于从属地位，协助或抑制其他四脏以维持机体应时而变的调节稳态，肾主气化水液功能在冬季则减弱。以肾中阴阳消长而论，人体在冬季，肾阴渐长且盛于外，机体宁静、滋润、制约阳热的作用增强；肾阳则渐消，蛰伏于内，机体温煦、兴奋、运动、化气等功能都相对低下，具体表现为生殖机能下降、体温下降、小便量多，易患发生殖泌尿系统疾病。
       A、肾主时于冬的自我调节
       于肾自身的生理调节功能论，冬季肾封藏力度加大，以防止精气外泄，确保机体适应寒冷气候所需的体内温度和充足津血。藏精、主气化水液是肾的基本功能，肾主生长、发育、生殖，主骨生髓，主纳气等其他功能都是建立在其藏精、主气化代谢的功能基础上的，而最为关键的是肾中精气化为肾阴肾阳后，方能对全身脏腑组织器官进行温煦濡养。冬季严寒，万物潜藏，人体封藏精气作用增强，相应的气化主水液代谢作用减弱，人体出现皮肤不温、毛发干枯、面色不华、尿多等生理现象。
       肾中所藏之精气转化为肾阴肾阳，以调控自身。肾阴、肾阳对立制约、互根互用、消长转化，保证了肾脏“精气互化”有序协调，从而维持肾脏自身调控功能的正常进行。肾中阴阳，乃人一身之元阴元阳，在冬季应时而变的运动是有斗争、有胜负结果的消长平衡，以此维系人体体内体外环境的稳态，确保各脏腑功能的正常发挥。
       冬季严寒，自然界呈现寒冷萧瑟、藏伏趋下、阴长阳消之象。肾中阴阳要在斗争中达到平衡，就必然与自然界的气候相适应，从而达到体内外环境的平衡稳态。具体来说，与自然界阳消阴长的“象”相应，肾中阴阳表现为“阳消阴长”，肾阳潜藏于内，生发阳气锐减，机体温煦、兴奋、运动、化气的功能相对低下，人体消耗减少、代谢减缓、产热增加，从而适应寒冷气候的需求；肾阴盛于外，起主导作用，宁静、滋润、制约阳热的作用增强，降低人体的热量消耗，使代谢活动减弱，从而保存人体的体温与津血，人体出现早睡晚起、睡眠增加、运动减少等生理现象。
       B、肾主时于冬对其他四脏的调控机制
       冬季严寒，心、肝、脾、肺四脏在肾的统一支配下协调配合，共同完成机体适应冬季外界环境变化的适应性调节。
       肾主蛰藏精，在冬季肾的封藏功能增强，肾阴渐长，肾阳渐消而潜藏于内。肾阳，潜藏于内，则机体温煦、兴奋的功能相对低下，对心阳的温煦作用减弱，易导致心阳不足，鼓动心血无力。《黄帝内经·素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”心阳不足鼓动心血无力，则血液容量减少，循环减慢，表现到脉象上为沉弱，因此冬季的脉象特点为沉弱，故《黄帝内经·素问·玉机真脏论》曰：“冬脉如营，何如而营？岐伯曰：冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也。故其气来，沉以搏，故曰营，反此者病。”肾阴，在冬季渐长并起主导作用，宁静、滋润、制约阳热作用加强，肾水能上济于心，以资助心阴心血，使心主神志的调节功能增强，因此，冬天大多数人都会睡眠时间增加，睡眠质量好，早睡晚起，这是正常的生理适应性反应。
       冬季肾以贮藏为主，精气藏于肾而不外泄，故生殖能力下降。脏腑配五行，肾水为肝木之母，母生子，肾精对肝木有滋养、助长的作用，而肾对肾精的封藏作用加强恰恰抑制了肝气的升发，使肝的疏泄功能减弱。男子排精与女子月事，皆是肾藏精功能与肝疏泄功能共同完成的，故冬季易发生男子排精异常与女子月经不调，同时也会引起一系列情志疾病，故冬季也常见抑郁性情绪或疾病的高发。肾精在冬季的贮藏有助于肝血在冬季的贮藏，故冬季肝藏血功能是相对增强的，人们的运动减少，外周血液需要量相对减少而归于肝所藏，故唐·王冰《补注黄帝内经素问》曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，何者? 肝主血海故也。”肝主疏泄，调节三焦，三焦主决渎，但冬季肾阳温煦功能减弱，蒸腾气化无力，不能将水液输送至全身，发挥其滋养濡润的作用，故冬季皮肤多干燥，而大部分津液下输膀胱，化为尿液排出体外，故冬季机体水液的代谢途径主要以排尿为主，表现为尿多汗少。
       肾主水液，使脾运化的水液在周流全身后其代谢产物及多余水液从膀胱而出。冬季，肾与膀胱蒸腾气化功能降低，固摄能力不足，尿量频而多，排尿是主要的水液代谢方式，而夏天炎热季节水液代谢产物由于肾的气化作用多从体表出汗外散。因此，肾主水功能具有应时而变的规律和特性，能够根据内外环境的变化适时调整机体水液代谢的平衡。肾与脾之间还有先天与后天的关系，清·傅山《傅青主女科》曰：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”肾中先天精气闭藏，不能滋养后天之本的脾胃，就会影响脾胃的水谷纳运功能，肾阳的温煦不足也会引起脾阳的虚弱，最终导致饮食消化功能下降，故冬天脾胃病容易复发，饮食宜以温软、清淡、素食、易于消化为主，并少食多餐、忌食生冷、戒除烟酒。
       肾主纳气，肺主呼吸宣降。冬季严寒，则肾之精气内藏，其纳气功能加强，促使肺的肃降功能也得以增强，呼吸表现为深长而缓慢。肺的肃降功能得以增强，则减弱了肺运行气血、宣发卫气的作用。清·周学海《读医随笔·气血精神论》曰：“卫气者，本于命门，达于三焦，以温肌肉、筋骨、皮肤，悍滑疾，而无所束者也；营气者，出于脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮肤，充满推移于血脉之中而不动者也；宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。是故卫气者，热气也。凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。虚则病寒，实则病热。”冬天卫气不足，故人体肌肤多感觉冰冷。明·孙一奎《医旨绪余·宗气营气卫气》曰：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”卫气不固、腠理疏松，则机体抵御外邪能力下降而易患外感，故冬季多发感冒发热咳嗽之类呼吸道疾病。《黄帝内经·素问·逆调论》曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也，人身与志不相有，曰死。”卫气不足，则肢体易废用，故平素肢体痿弱者，冬天更显步履艰难。肺，主通调水道、下输膀胱，在肾当令季节，顺应冬气的封藏之性，肾的阳气内敛，蒸腾气化水液致全身的功能减弱，固摄无力，多余废液则在肺的主肃降作用协同下从膀胱而出，故冬季尿量多、汗出少。
       C、肾在非肾所主的时令处于从属地位
       肾在非肾所主的时令（春夏秋）处于从属地位，协助或抑制其他四脏维持机体应时而变的调节稳态。
       春季，肝的疏泄功能增强，特别是肝阳之气的升发作用最为明显，且处于主导地位，肝的藏血功能在春季则相对较弱。肝的疏泄功能增强抑制了肾精气的闭藏，增强了肾主蒸腾气化水液的功能，肾藏精气的功能减弱，以减少对肝生发疏泄的抑制作用。肾阳于春季即不再蛰伏于内，温煦形体作用加强，肾阴则变为从属地位，宁静、滋润等作用降低。
       夏季，心阳盛长起主要作用，肾藏精气功能起从属作用，心阳盛长促进肾蒸腾气化作用相对更强。肾封藏的作用受到抑制，以减少对心阳盛长的抑制作用，人体则出现汗出多而尿少的生理性适应性调节，故《黄帝内经·灵枢·五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”肾阳于夏季渐长盛于外，机体兴奋、运动、气化等功能增强，人体活动增加，肾阴则潜藏于内，滋润、宁静作用降到最低。
       秋季，肺与秋天干燥肃杀景象相应，其以肃降功能为主，而宣发功能减弱。肺的肃降功能进一步增强了肾的封藏功能，减弱肾蒸腾气化水液功能，以适应秋季收敛之势。肾阳于秋季开始潜藏，温煦肢体、运动气化作用则降低，肾阴开始滋长，宁静、滋润作用渐趋增强。
       三、肾通于冬气理论应用于临床实践
       1、阐释生殖泌尿系统疾病季节性发病机制
       肾藏精，主生殖、主水液代谢，生殖泌尿系统疾病与肾功能季节性变化息息相关。冬天，气候寒冷，寒属阴趋于下，起病多由下先受之，故下焦生殖泌尿系统疾病多见。肾，本身与冬季相应，在冬季表现为封藏精气作用增强，肾蒸腾气化水液代谢功能减弱。肾阳藏于内，肾阴盛于外，导致生殖功能低下、小便频数、四肢不温、血运缓慢、运动减少等阳气减弱的一系列表现。机制概括：冬季，肾精藏于内，难以排泄于外，精气消耗减少，则必然表现为生殖机能减弱，加之肾主水液代谢功能减弱，故冬季多见肾病。注意点：肾通于冬气并非是指肾的所有功能在冬季都增强，而是指封藏精气作用增强，主水液代谢功能减弱，其内在的变化是神经内分泌功能相对降低而不是增强。
       2、为季节性发作的生殖泌尿系统疾病的预防与养生提供理论依据
       冬季多发生殖泌尿系统疾病，是由于肾与其他四脏因时而变的适应性调节功能紊乱所造成。在养生与预防方面，总体来说要顺应四时寒暑，舒张情志，调和阴阳，平衡气血，故《黄帝内经·灵枢·本神》曰：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也，故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”于冬季来说，就是要应顺应冬气的藏伏、潜降特点以保护肾中的精气，则人体会健康无病。具体到饮食调养上，要顺应肾气的潜藏之势，忌食生冷食物，多食温软易于消化的食物等；具体到起居上，要早卧晚起，保证睡眠的时间长度和睡眠质量，减少运动量，保存机体的阳气；具体到情志上，由于肾的封藏影响了肝的疏泄，故应条达肝气，注意调畅气机，修身养性。故《黄帝内经·素问·四气调神大论》曰：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”
       3、为季节性发作的生殖泌尿系统疾病的诊治提供理论依据
       对于冬季易发作的生殖泌尿系统疾病，临床上对其何时诊断与治疗有着不同的看法。有学者发文认为，可以在冬季择时治疗肾系疾病，效果良好；也有学者发文提出，根据中医“春夏养阳”的原则，春夏阳气旺盛，人体阳气也达到四季高峰，药物能通过经络使气血直达病处，所以在夏季治疗冬季易发的肾系疾病，可以达到最好的效果。
       笔者认为，两种观点都正确，也都不正确，生殖泌尿系统疾病的诊治时机，与机体适应性调节状态和自然环境密切相关。
       冬季严寒，肾脏自然的调节状态是藏伏、潜降且处于主导地位，其内在生理变化是神经内分泌功能相对低下，生殖泌尿系统疾病的加重或缓解，还受其他脏腑适应性调控以及自然环境的影响，诸多因素相互作用才能导致发病与否或缓解或加重，如一概而论，则犯了教条之戒。现代著名医家王玉川《运气探密》曰：“疾病发生与否由正气与邪气两方面势力的对比来决定，与时令相应的脏气起主导作用。‘王’气胜邪气则不病，邪气胜则病。旺气不足，当旺不旺，抗邪无力，易于发病；旺气太过，超过生理许可的阈值，亦会导致机体内环境失调而致病。”因此，治疗生殖泌尿系统疾病季节性发病，应当坚持因时制宜、因人制宜、因地制宜的基本原则，顺应肾在冬天的潜藏之性，以保养肾精、填补肾阳为主，辅以利水消肿等兼顾他脏。
       四、结束语
       肾，与冬季相应。在严寒冬季时节，肾精气封藏，肾阳藏于内；肾阴盛于外，蒸腾气化功能减弱。
       概言之，冬季，人体肾之阳气虚弱。冬季补肾，是基于肾通于冬气理论的养生与治肾的根本大法。

首汉伟

本文为《补肾理论研究与临床实践文集》第八篇，首发梁平论坛，转载请注明梁平论坛。
未完待续

首汉伟

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