补肾制方法要

首汉伟

        补肾制方法要

                                                  首汉伟  副主任医师

       查询历代医家著述及近现代临床报道，补肾处方多如牛毛。于万千补肾处方中，无论是经方、验方、加减方，皆有法度可寻。
       笔者撰此文，拟概论之。
       一、肾虚浅说
       肾虚，分肾阴虚、肾阳虚。
       1、肾阴虚
       临床表现：头晕耳鸣、腰膝酸痛、失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、齿松发脱、形体消瘦、小便短黄或大便干结、舌红少津、脉细数，男子兼见阳强易举、遗精、早泄，女子经少或经闭、崩漏等。
       2、肾阳虚
       临床表现：神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲劳；畏寒怕冷、四肢发凉、身体发沉；腰膝酸痛、腰背冷痛、筋骨萎软；性功能减退、阳痿、早泄、易患前列腺炎等；小便清长、余沥不尽、尿少或夜尿频多；听力下降或耳鸣；记忆力减退、嗜睡、多梦、自汗；易患腰痛、关节痛等；易患骨质疏松症、颈椎病、腰椎病等；虚喘气短、咳喘痰鸣；五更腹泻，或者便秘；身浮肿，腰以下尤甚，下肢水肿；小腹牵引睾丸坠胀疼痛，或阴囊收缩，遇寒则甚，遇热则缓；须发易脱落、早白；形体虚胖或羸瘦；反映在面部则色青白无光或黧黑。
       二、补肾方制方总则
       《黄帝内经·素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之。”补肾方是针对肾虚而制定的治疗以肾虚为主它症兼之的药方。
       肾为先天之本，内藏真阴真阳，为诸神精之所舍，元气之所系。明·张景岳《景岳全书·传忠录·命门余义》曰：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”
       五脏六腑皆有阴阳，唯肾之阴阳至精至贵，为十二经脉之根，五脏六腑之本。清·徐大椿《医学源流论》曰：“至所谓元气者，何所寄耶？五脏有五脏之真精，此元气之分体者也。而其根本所在，即《道经》所谓丹田，《难经》所谓命门，《内经》所谓节节之旁中有小心，阴阳合辟存乎此，呼吸出入系乎此。无火而能令百体皆温，无水而能令五脏皆润。此中一线未绝，则生气一线未亡，皆赖此也。”
       《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”阴阳万变，不可胜数。万变不离其宗，人体阴阳万变之宗即阴平阳秘。
       补肾制方之总则就是调和补减互制阴阳，以达到阴平阳秘，精神乃治之状态。
       三、补肾阴方制方法要
       现行使用最广泛的补肾阴古方，有六味地黄丸、知柏地黄丸、左归丸、左归饮、大补阴丸等，遣药配伍各异，但法宗归一。
       1、兼顾五脏
       人体和一台机器一样，是一个有机的整体，各脏腑的功能活动，都是相互协调制约的，都不能脱离其他脏腑而独立完成。
       肾阴虚的本质是肾精的亏损。肾精的化生，是由于脾气的转输得当、肝气的疏泄正常、肺气的宣降有权、心气的推动有力，脏腑之精气下归于肾，由肾气摄纳而化为肾精，则肾精充盈有继。清·张志聪《侣山堂类辩·金匮肾气丸论》曰：“精生于五脏，而下藏于肾，肾气上升，以化生此精，是以五脏交通而后精气充足。”
       补肾阴方剂的药物组成主要有熟地、山茱英、山药，三者均有补肾之功效。熟地，甘温，大滋肾阴，填精补髓，壮水之主，为补肾中元阴之帅药；山茱萸，酸温，养肝肾而涩精，并协助熟地养心血、补肝血，血足则转化为精；山药，甘平，补脾阴肺气而固精，运化呼吸、水谷之精微，输转于肾脏而填充精气。三药配合，肝脾肾并补，兼顾心肺，使四脏之真阴无所耗损，摄纳精液归人肾脏，肾方受诸脏之精液而藏之。清·高鼓峰《医宗已任编·卷二·四明心法（中）·方论》曰：“此纯阴重味润下之方也。纯阴肾之气，重味肾之质，润下肾之性，非此不能使水归其壑。其中只熟地一味，为本羸之主，然遇气药则运用于上，遇血药则流走于经，不能制其一线入肾也，故以五者佐之。山药阴金也，坎中之艮，坚凝生金，故入手太阴，能润皮肤，水发高原，导水必自山。山药坚少腹之土，真水之原也，水土一气，镇达脐下。山茱萸阴木也，肝肾同位乎下，借其酸涩，以敛泛溢，水火升降，必由金木为道路，故与山药为左右降下之主，以制其旁轶，二者不相离，观李朱拆用二味于他方，可悟也。”
       2、补中有泻
       肾受五脏六腑之精气而藏之，受、藏之间包含阳化之机和阴化之机。故《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”阴化之机无力，五脏六腑之精血输于肾，难以化为肾精而封藏，则反易聚为湿浊而为患；阳化之机不足，则肾精不能化为真阳，而反生虚热。故，补肾阴方剂中，或配以茯苓、泽泻之药，使浊水降，真水升；或配丹皮、知母、黄柏之药，以泻火而保阴；或两者兼用之，使湿浊去，邪火平。湿浊去，则肾之生化之机无所阻碍；邪火平，则肾中阴阳化机平衡，而真阴自复。清·高鼓峰《医宗已任编·卷二·四明心法（中）·方论》曰：“丹皮本手足少阴之药，能降心火达于膀胱。水火对居，泻南即益北。而又有茯苓之淡泄以降阳，泽泻之咸，泄以降阴，疏瀹决排，使无不就下入海之水，此制方之微旨也……辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。清阳出上窍，浊阴走五脏，制方之原也。此方主治在化元，取润下之性，补下治下制以急。茯苓泽泻之渗泻，正所以急之使直达于下也。肾阴失守，炀燎于上，欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静。故用茯苓之淡泄，以降阴中之阳；用泽泻之咸泻，以降阴中之阴。犹之补中益气汤用柴胡以升阳中之阴，用升麻以升阳中之阳也。升降者天地之气交，知仲景之茯苓泽泻，即东垣之升麻柴胡，则可与言立方之旨矣。”
       3、补中有通
       生命在于运动，本意是人体气血的恒动。
       水谷之精微，转化为机体的精血津液，需要循环不息的气血运行以化生。人体内精血津液的相互转化，也需要循环不息的气血运行以化生。宋·杨士瀛《仁斋直指方论·诸气》曰：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则弯壤判。阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也。营卫之所以运转者，气也；五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病。”清·周述官《增演易筋洗髓·内功图说》曰：“人身，阴阳也；阴阳，动静也。动静合一，气血和畅，百病不生，乃得尽其天年。”因此，疏通气血也是补肾方剂中必须要兼顾到的。但，疏通气血宜中节，勿使太过。阴成形的阴化之机必须以动中求静为协调原则，即动而生阳，静而生阴。故，六味地黄丸中佐丹皮， 左归丸中佐牛膝，一贯煎中佐当归、川谏子，令有瘀者可徐消，无瘀者借其疏通之力以行补药之滞，让补益药之药效增效。
       4、补中有涩
       《黄帝内经·素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主闭藏之主要生理作用是将精气藏于肾中，并使其不断充盈，防止其无故流失，为精气在人体内充分发挥正常的生理效应创造必要条件。
       肾虚封藏失职，则肾精最易耗泻。因此，补中有涩也是补肾方剂中必须要兼顾到的。补肾阴处方中，多选用山茱萸、山药，以补涩兼施，左归丸中更遣用菟丝子以增涩精之力。涩剂与通利之剂合用，方可行中有止，动而中节；涩剂与渗利之剂相伍，则渗利湿浊而不伤真阴。
       5、小结
       补肾阴方制方法要四句话：补五脏之气而化精，益肾中元气而摄精，清生化之障而保精，收耗散之气而固精。
       四、补肾阳方制方法要
       现行使用最广泛的补肾阳古方，有肾气丸、右归丸、右归饮等，仍然是遣药配伍各异而法宗归一。
       《易经》曰：“易有太极，是生两仪。”老子《道德经·四十二章》曰：“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和。”太极动而生阳，阳主生主长；太极静而生阴，阴主收主藏。阳至盛无阴，则为独阳；阴至极无阳，则为孤阴。阴阳相吸相摄，互根互用，形成阴阳冲和之气，方有生化之机。生、长、化、收、藏，化居中宫而应四时，纵穿四时阴阳，横贯生长收藏，总司升降出入，全依赖冲和之气。
       1、阳化有基
       《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”清·陈修园《景岳新方砭·医贯砭·阴阳论》曰：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”为医者皆知，药物能补阳，但药物本身不能化阳，药物只能通过激发体内的阳化之机，调用自身的真阴以化阳。欲补真阳，必先复真阴，使阳得阴助而生化无穷。桂附地黄丸、右归丸、十全大补丸等补阳经方，补阴药量皆重于补阳药，一般都是在重用熟地、山茱英、山药的基础上，配以补阳之药组成。滋阴之虚，以生气；助阳之弱，以化气。以实现肾阳振奋，气化复常之状态。
       2、阳化有制
       阳动而速，化而无制，则阳亢，亢阳渐呈烈焰之势，必伤真阴。人之真阴积累本难，且易消耗。真阴亏虚，则不能化阳。阳化之机失去制约，则阴精的耗竭必在顷刻；阴虚，则阳无所依附而渐弱。因此，补阳处方常以辛甘化阳与甘寒养阴相配伍，以温润兼顾，壮阳不伤阴，阴生阳长，阴阳相济。一般来说，补阳处方中，阴药重于阳药，不单纯是遵从阴中求阳之旨，更深刻的涵义在于补阴以配阳、补阴以制阳。阴中求阳，应酌情保留茯苓、泽泻、丹皮之类药物，以泻助补，从而实现阳化有制之目的。
       3、阳化有归
       阳化有归，方为真阳；阳无所归，即为浮阳。阳化有归，外归通内达外，以促进脏腑的功能活动；内归纳阳归根，以蓄生化长养之机。补阳处方中，多用肉桂、附子等，对此清·高鼓峰《医宗已任编·卷二·四明心法（中）·方论》阐释曰：“此方主用之味为桂附，即坎卦之一阳化也，非此则不成坎矣。附虽三焦命门之药，而辛热纯阳，通行诸经，走而不守。桂为少阴之药，宣通血脉，从下窜发。二者皆难控制，必得六者纯阴浓味润下之品，以为之浚导，而后能纳之九渊，而无震荡之虞。今人不明此义，直以桂附为肾阳之定药，离法任意而杂用之，酷烈中上，烁涸三阴，为祸非鲜也。或曰，仲景治少阴伤寒，用附者十之五，非专为保益肾阳耶。然仲景为寒邪直中阴经，非辛热不能驱之使出，附子为三焦命门辛热之味，故用以攻本经之寒邪，意在通行，不在补守。故太阴之理中，厥阴之乌梅，以至太阳之干姜芍药桂枝甘草，阳明之四逆，无所不通，未尝专泥肾经也。唯八味丸为少阴主方，故亦名肾气，列于金匮，不入伤寒论中，正唯八味之附，乃补肾也。桂逢阳药，即为汗散，逢血药即为温行，逢泄药即为渗利，与肾更疏，亦必八味丸之桂，乃补肾也。故曰当论方，不当论药，当就方以论药，不当执药以论方。” 附子，辛甘大热之品，气味俱厚，彻内彻外，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤，上益心脾阳气，下补命门真火，通行十二经，走而不守，专入气分，随配伍的不同，引阳气各归其所，以散阴霆而复阳化之机。肉桂，辛甘大热之品，主归心肾，善补命火、壮元阳、暖脾肾、益心火、通营卫、散沉寒、止疼痛，能走能守，偏人血分，尤长于引火归元，摄阳归阴。
       4、小结
       补肾阳方制方法要三句话：阳化之基在补阴，阳化之制在互制，阳化之归在通达。
       五、结束语
       《黄帝内经·素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。”此为补肾制方、人之生命、乃至天地万物的最高准则。
       制方之道，遣药用兵，配伍为要，剂量为髓，为上工应持之技。

首汉伟

本文为《补肾理论研究与临床实践文集》第七篇，首发梁平论坛，转载请注明梁平论坛。
未完待续