肾与其他脏腑水火失济理论概述及治法心要

首汉伟

                肾与其他脏腑水火失济理论概述及治法心要
                         首汉伟  副主任医师
       心肾相交是对心肾两脏相互资生、相互制约的生理功能的高度概括，其包括水火既济、阴阳互补、精血互化、精神互用四个方面。于水火既济来说，心在五行中属火，位居于上属阳；肾在五行中属水，位居于下属阴。心火下降于肾，温煦肾阳，肾水则不寒；肾水上济于心，资助心阴，制约心火使之不亢。水火相交既济，则心、肾两脏的生理功才能处于协调平衡之最佳状态。
       中医学理论的“水火既济”一词就来源于《周易》，第六十三卦为“既济”，第六十四卦为“未济”。从易学卦象角度分析，阳爻分为一、三、五，阴爻分为二、四、六，水火既济即坎上离下相济之意。第六十三卦，既济，为佳卦，水在火之上，水性下注，火性上炎，在上者可下之，在下者可上之，水火易交合；第六十四卦，未济，为凶卦，火在水之上，依水火原始之性，上者升达向上，下者下泄向下，故不易交合。
       至今为止，检索中医学各版教材及论文，“水火既济”与“水火未济”仅仅用以阐释肾与心的生理、病理关系。
       笔者拓展《周易》、《黄帝内经》思想，认为肾与各脏腑（包含肾自身）均存在着“水火既济”与“水火未济”的生理、病理关系，下拟简略述之“水火未济（失济）”之理论，并一提治则治法要点。
       一、肾脏自身的水火失济
       《黄帝内经·素问·五脏别论》曰：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本……天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”五脏藏精，精化气，气分阴阳，任何脏腑内都藏有阴（水）阳（火）两个方面。
       清·冯楚瞻《冯氏锦囊秘录·论变黑腰痛》曰：“肾之为脏，水脏也，水居北方，天一生之，故受气之初，先生两肾，左为肾而属水，右为命门而属火，所谓非水不生，非火不成，水火相济，阴阳之征兆也。”肾阴，又称“元阴”、“真阴”；肾阳，又称“元阳”、“真阳”。肾阴肾阳为人一身阴阳之根本，故明·张景岳《景岳全书·阴阳篇》曰：“元阳者，即无形之火，以生以化，神机是也，性命系之，故亦曰元气。元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精。元精元气者，即化生精气之元神也。生气通天，惟赖乎此。经曰：得神者昌，失神者亡，即为之谓。”张景岳《景岳全书·传忠录·命门余义》曰：“然命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”张景岳《类经附翼·求正录·三焦胞络命门辩》曰：“故命门者，为水大之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变无所不至。其为故也，正以天地发生之道，终始于下；万物盛衰之理，盈虚在根。故许学士独知补肾，薛立斋每重命门，二贤高见，迥出常人，盖得于王太仆所谓壮水之主，益火之原也。此诚性命之大本，医不知此，尚何足云？故予为申明，用广其义。”肾中藏水火，水，属阴性质的肾精和阴液，这些具有宁静、凉润、抑制作用的物质构成全身阴之根本，五脏六腑皆依赖其滋养；火，属阳性质的肾气，这些具有推动、兴奋作用的物质构成全身阳之根本，五脏六腑皆依赖其温煦。肾中水火调和，肾的生理功能得以正常发挥，为“水火既济”；肾中水火失和，火不为水之主，水不为火之源，水火相离，阴阳相诀，必将导致肾脏自身的调节功能出现阴阳不能相互制约调节的问题，即“水火失济”。
       肾自身水火失济证主要的病机是阴阳关系的失调，治则就是调摄阴阳，使二者达到冲和的程度。《黄帝内经·素问·至真要大论》曰：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”唐·王冰《增广补注黄帝内经素问》注释此句曰：“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”，以此形成了以八味丸为代表的一系列调整阴阳的经典方剂。清·陈士铎《辨证录·腰痛门》曰：“夫肾分水火，未可以虚字一言了之。经谓诸痛皆属于火，独肾虚腰痛非火也。惟其无火，所以痛耳。治法似宜单补肾中之火，然而火非水不生，若徒补火而不补水，所谓无阴不能生阳，而痛不可遽止，必须于水中补火，水火既济，肾气足而痛自除，此即贞下起元之意也。”因此，在使用八味丸的同时，加入一些补阴的药如麦冬、五味子等，利用这些药物滋阴的特性，在补火的同时兼补水，既防止补火太过而致的辛温燥烈有余，又可使坎水生而孕育离火，则阴阳调和，人体从而恢复水火既济的状态。
       二、肾与心的水火失济
       水火既济即心肾相交，各版教材均有论述。
       心肾相交理论是从阴阳、水火关系逐步发展构建起来的。《黄帝内经·素问·天元纪大论》曰：“水火者，阴阳之征兆也。”汉·华佗提出坎离（肾心）水火相通之论点，其《中藏经·阴阳大要调神论》曰：“火来坎户，水到离扃，阴阳相应，方乃和平。”唐·孙思邈发挥《易经》水火既济与水火未济两卦之卦义，结合中医心肾的五行归属及两脏的生理关系，首次将水火与肾心结合起来，首次提出水火相济之论点，其《千金方·心脏脉论》曰：“夫心者火也，肾者水也，水火相济，心气通于舌，舌非窍也。”明·周子干首次提出了心肾相交的论点，并对其机制进行了阐释，其《慎斋遗书·阴阳脏腑》曰：“心肾相交，全凭升降，而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又因心气之降。夫肾属水，火性炎上，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水，升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也。真阴真阳者，心肾中之真气也。故肾之后天，心之先天也。心之后天，肾之先天也。欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降，六味丸丹皮、茯苓，所以宁心也。地黄、山药，所以实肾也，乃交心肾之法也。”于升降关系论，肾居于下，以上升为顺；心居于上，以下降为和。《黄帝内经·素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”心肾相交，则肾水可上行于心使心火不亢，心火可下达于肾使肾水不寒，故清·熊应雄《小儿推拿广要·总论》曰：“沉离浮坎．而使水火既济。”“沉离”，使离火沉降于肾的含义，“浮坎”，坎水上达于心。心属手少阴经，肾属足少阴经，《黄帝内经·灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中……是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛，烦心，心痛，黄疸肠澼，脊股内后廉痛，痿厥嗜卧，足下热而痛。”其两条经脉循行路线相互交通，虽然从手少阴心经循行的路线上难以得出心肾有直接关系的结论，但手少阴之脉从心系上肺，肺也恰巧是足少阴之脉循行的部位，当肺中呼吸升降、清浊交换时，心肾两脉得以交流，则心肾水火阴阳得以沟通。
       临床治疗心肾不交类的水火失济证，治则就是通达水火。东汉·张仲景《伤寒论·303条》曰：“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。心中烦即为肾阴虚，心火旺盛，黄连阿胶汤由黄芩、黄连、芍药、阿胶、鸡子黄五味药物组成，其治疗思想核心为黄连与阿胶配伍，清降心火与滋阴相结合，使心火得降肾水得旺。心火不降，肾水不升的水火失济证，首选的方剂则为明·韩懋《韩氏医通》所载之交泰丸，该方仅由川黄连和肉桂心构成，两药比例为10：1，清·陈士铎《本草新编》评议此方曰：“黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎？”说明该方在治疗心肾不交导致的夜寐不安方面具有良好效果。
       三、肾与肝的水火失济
       肾与肝的关系密切，其生理关系，中医学界称为“乙癸同源”，或“肝肾同源”。
       《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾，在色为黑，在音为羽，在声为呻，在变动为栗，在窍为耳，在味为咸，在志为恐。恐伤肾，思胜恐；寒伤血，燥胜寒；咸伤血，甘胜咸。”《黄帝内经·灵柩·经脉》曰：“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本……肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴入毛中，环阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”肾生髓，髓生肝，查足少阴肾经与足厥阴肝经之循行路线，均可证明肝肾关系密切。
       肾，五行属水，感应冬气，属北方；肝，五行属木，感应春气，属东方。北方壬癸水，生东方甲乙木，故肾为肝之母，肝为木之子，二者生理相连病理相关。
       “乙”、“癸”为古历的两个天干符号，天干配五行，甲乙属木，壬癸属水，肝属木肾属水，故将“乙”、“癸”分别作为肝、肾的代名词，乙癸同源即肝肾同源。明·李中梓首次提出乙癸同源、肾肝同治之论点，其《医宗必读·乙癸同源论》曰：“古称乙癸同源，肾肝同治，其说维何？盖火分君相。君火者，居于上而主静；相火者，居乎下而主动。君火唯一，心主是也；相火有二，乃肾与肝。肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之；肝应东方甲乙，于卦为震，于象为雷，雷藏泽中，雷起而火随之。泽也，海也，莫非水也，莫非下也，故曰乙癸同源。东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。至于春升，龙不现则雷无声，及其秋降，雷未收则龙不藏。但使龙归海底，必无迅发之雷；但使雷藏泽中，必无飞腾之龙。故曰：肾肝同治。”此论深切揭示了肝肾在生理、病理上存在着相互资生、相互影响的密切关系。
       阴阳二气，通过肝肾之间经脉络属、精血转化等联系机制而相互沟通协调，使肾阴上济肝阴，共同制约肝阳使肝阳不亢。肝阴不足引起肾阴不足而致相火偏亢，肾阴不足也引起肝阴不足而致肝阳上亢，出现头昏目眩、面红面赤、急躁易怒、失眠、遗精、烦热、盗汗等肝肾阴虚火旺证，为“水不涵木”；因情志因素导致肝气郁结，郁而化火，火热下扰伤及肾阴，同样造成肝阳偏亢，实火与虚火积聚，最终恶性循环，使水火既济失常，导致胃痛、胁痛等症状的出现。
       临床治疗肝肾水火失济症，治则就是滋阴补肾、壮水制火。清·吴仪洛《成方切用》引用《医宗己任编》的“疏肝益肾汤”， 后来更名为“滋水清肝饮”，治疗肾虚肝旺，能贯通阴阳二气、复醒水火，效果良好。本方由六味地黄丸和丹栀逍遥散的药对共同组成，滋阴养血，清热疏肝，主治阴虚肝郁，胁肋胀痛，口燥咽干，胃脘疼痛，脉虚弦或细软。方中丹皮、栀子清泻肝火，柴胡、吴茱萸疏肝气解肝郁，地黄、白芍滋阴养阴，当归养血，酸枣仁、茯苓宁心安神，其余药物治疗兼证。
       四、肾与胃的水火失济
       《黄帝内经·素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”肾与胃的关系一为互相资生、互相促进，二为枢机出纳，三为摄纳气机。
       人体正常消化食物及正常输布水谷精微，需具备三个条件，一是胃健收纳有容有度，二是脾运化功能正常，三是肾阳命门之火温煦脾胃，此三者缺一不可。明·张景岳《类经附翼·求正录·三焦胞络命门辩》曰：“故命门者，为水大之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所恃，而阴阳病变无所不至。其为故也，正以天地发生之道，终始于下；万物盛衰之理，盈虚在根。故许学士独知补肾，薛立斋每重命门，二贤高见，迥出常人，盖得于王太仆所谓壮水之主，益火之原也。此诚性命之大本，医不知此，尚何足云？故予为申明，用广其义。”宋·严用和《济生方·脾胃虚实论治》曰：“大抵不进饮食，以脾胃之药治之多不效者，亦有谓焉。人之有生，不善摄养，房劳真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是致饮食不进，胸不食而胀满，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虚，不能蒸蕴脾土而然。古人云不如补脾。余谓：补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治开能食矣。”
       肾与胃者之间出现水火失济时通常会出现三种情况：一是热邪内传阳明，既可传至阳明经造成无形的邪热炽盛，也可传至阳明腑导致有形邪热结聚，这两种情况皆与肾相关，即热邪亢盛燔灼胃津，使胃之阴液受损进而累积至肾，致使肾阴损耗，导致水火失济状况的发生；二是肾阴自身亏虚，不能上济滋生濡养胃阴，导致胃之阴津干燥津液不足；三是胃阳不足，阳气不能制约肾之阴气，水液泛溢于肌肤造成水肿，出现“土不制水”的情况。足阳明为多气多血之经，肾胃水火失济不仅会出现阳明腑实（大实不通）等一系列症状，同时会出现一些因肾之阴液亏损而发生的口燥咽干、唇裂舌红的症状，为“土燥水干”。
       临床治疗胃肾水火失济症，治则就是清胃滋肾。明·张景岳在《景岳全书·新方八阵》载“玉女煎”，是清胃滋肾的代表方。本方以“肾为一身元气之根，阳明胃为气血所聚”为立足点，仅以石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝五味药，共奏清胃热、滋肾阴之奇效。该方以牛膝引热下行之法、清润灵动之性制火盛、养坎水；以麦门冬养肺阴助肾阴，达到“金水相生”的效果。本方泻火不伤阴，养阴不恋邪，对后世治疗脏腑热盛的处方制定有良好的启发作用。
       水火失济，并不是教材所论单指心肾之间功能的异常。多脏腑与肾的功能失调，都会出现水火失济的病证，其基本治法皆以调摄阴阳，通达水火为主，辅以兼顾他症。
       基于《黄帝内经》理论体系，勇于理论创新与临床实践相结合，方为“上工”之道！

首汉伟

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