谈谈《傅青主女科》的补肾思想
谈谈《傅青主女科》的补肾思想首汉伟副主任医师
《傅青主女科》为明末清初著名医家傅山所著，全书论述简要，理法严谨，其方专为女科而设，其症则为女科所用，且用药纯和，无一峻品，辨证详明，一目了然，故至今仍颇受妇产医家所推崇，其寓含的补肾思想博大精深。
一、通过补肾阴、肾阳、肾气以治肾虚或调节肾中阴阳
肾为先天之本，元气之根，主藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本。肾中所藏之精为化血之源，直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础，故肾与妇人之行经、胎孕具有密切关系。肾为水火之宅，肾藏精，精化气，分阴阳，乃“肾阴”、“肾阳”，即“元阴”、“元阳”，为“五脏阴阳之本”。肾中精气亏虚、阴阳失衡均可使妇人行经、胎孕异常。傅氏常以补肾阴、肾阳、肾气分别治之。
1、补肾阴
“夫经本于肾”，傅氏指出，经水“乃天一之真水也，满则溢而虚则闭”，经水“出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸”。傅氏对于年未老经水断常以益经汤治之，方中重用大熟地滋补肾阴而“大补其肾水”， 又因“肾水之化，实有关于心肝脾……况心肝脾俱郁，即肾气真足而无亏，尚有茹而难吐之势”，故兼以“补其心肝脾之气”，则“精溢而经水自通矣”。对于经水先期而量多者，傅氏认为此乃“肾中水火太旺”之故，常方用清经散，少用黄柏泄肾火，但所用之药丹皮、地骨皮、大熟地、青蒿等“仍是滋水之味”，从而达到“火泄而水不与俱泄，损而益也”之目的。对于经水先期而量少者，傅氏认为其乃“肾中火旺而阴水亏”之故，常方用两地汤，“不必泻火，只专补水”，用大生地、元参、麦冬等“补水之味”，使“水既足而火自消矣”，肾中水火平衡，则经行有常。对于血海太热血崩，傅氏常以清海丸治之，使用大熟地、山萸补肾益精，并配以北五味、麦冬肉、沙参、干桑叶、元参、石斛等滋水之味以补肾养阴，再加丹皮、地骨皮清热凉血，共奏滋阴降火之功，则血海得清，子宫得和。而对于阴虚内热之骨蒸夜热不孕，傅氏常以清骨滋肾汤“补肾中之精，凉骨中之热”，“以杂其火之有余，而益其水之不足，便易种子耳”。带脉无力而妊娠少腹作痛、胎动不安，傅氏认为其与脾肾亏损有关，常以安奠二天汤治之，用熟地、山萸、杜仲、枸杞等补肾益精，因“补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也，是补后天之脾，正所以补先天之肾也”，故加入人参、白术等益气健脾，先天后天得补，则胞胎之气与血得固，则无堕胎之虞。而对于妊娠口干咽痛、胎动不安，傅氏认为是由于肾水亏且肾经之火炎所致，常以润燥安胎汤专填肾中之精，并兼补肺清热，“惟是肾水不能遽生，必须滋补肺金，金润则能生水，而水有逢源之乐矣……再少加以清热之品，则胎自无不安矣”。
2、补肾阳
肾阳乃命门之火，肾阳虚，命门火衰，冲任失于温煦，下不能暖宫，胞宫虚寒，可致不孕。傅氏对于宫冷不孕自有见解，认为下部冰冷不受孕是由于“盖胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾，胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也”，“必须补心肾二火”，方用温胞饮，方中多用巴戟、杜仲、补骨脂等温肾助阳，并少用肉桂、附子补火助阳，“心肾之火生，则胞胎之寒自散”，则可受孕。
3、补肾气
肾气分化为肾阴、肾阳，肾阴、肾阳犹如水火内寄于肾，肾气虚，则肾之气化、摄纳功能减退，均可导致妇人不孕。对于胸满不思食不孕，傅氏指出：“人以为是脾胃之气之虚也，谁知是肾气不足乎……无肾中之水气，则胃之气不能腾；无肾中之火气，则脾之气不能化”治则“必以补肾气为主”，方用并提汤，分别重用大熟地补肾中之水、巴戟补肾中之火，又谓“但补肾而不兼补脾胃之品，则肾之水火二气不能提于至阳之上也”，故用白术、人参、黄芪等益气健脾，肾气得补，脾胃之气不复下陷，则带脉气 充，胞胎气暖，则自可受孕。另有膀胱之气不化致妇人便涩腹胀足浮肿不孕，“盖水湿之气必走膀胱，而膀胱不能自化，必得肾气相通……倘膀胱无肾气之通，则膀胱之气化不行，水湿之气，且必渗入胞胎之中，而成汪洋之势。汪洋之田，又何能生物也哉”。故傅氏以化水种子汤“壮肾气以分消胞胎之湿，益肾火以达化膀胱之水”，方中重用巴戟、菟丝子补肾阳益精血，并少用肉桂温助阳气，服之则膀胱之气化艰涩之症除，虚胀脚肿之病形消，则可摄精成孕。
二、利用五脏应五行生克关系，通过补肾而补他脏之不足
五行即木、火、土、金、水五种物质及其运动变化，衍化为归纳宇宙万物并阐释其相互关系的五种基本属性，具有相生相克之关系。五脏分属五行，五脏的功能活动不是孤立的，其间亦存在着相互资生又相互制约的关系。
1、补肾以益肝
肾为水脏，肝为木脏，水木相生，涵养共勉，肾水充盈则肝木条达茂盛，肝木凋零则肾水空泛，肾为人之先天，而女子又以肝为先天，水木相生为傅氏治疗妇人诸症的重要思想之一。“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳”，故傅氏常以定经汤治经水先后无定期，方中重用白芍、当归养血柔肝，少用柴胡疏肝，并予菟丝子和大熟地补肾益精，“肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利”，则经水自有定期。“肾水一虚则水不能生木”，对于肝不藏、脾不统之年老经水复行，傅氏常以安老汤治之，方中重用人参及黄芪大补肝脾之气，并重用大熟地大补肾水，傅氏称其“尤妙大补肾水”，认为“水足而肝气自舒，肝舒而脾自得养”，肝藏脾统则无泄漏血崩之虞。水不生木，则“肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼”，傅氏常以调肝汤治疗经行后少腹疼痛，其标在肝，本在肾，故以阿胶、白芍、当归养血柔肝，并益之以山萸肉、巴戟等补肾之味，肝藏血，肾藏精，精血同生，肝阴和肾阴相互滋养，“则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉”。若肾阴虚，孕后阴血下聚冲任以养胎元，致令阴虚益甚，“而肝为肾之子，日食母气以舒，一日无津液之养，则肝气迫索，而肾水不能应，则肝益急。肝急则火动而逆也；肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉”，傅氏对于妊娠恶阻常以顺肝益气汤治之，使用熟地、当归、白芍补肝肾而息肝燥。妊娠多怒堕胎，乃是因“肝火大动而不静乎”，常以利气泻火汤治之，仍用熟地、当归、白芍补肝肾而“壮水之主，则血不燥而气得和”。
2、补肾以济心
肾为水脏，心为火脏，二者共为水火既济关系，心火下降，则肾水不寒，‘肾水上升，则心阳不亢。“不知胞胎之系，上通心而下通肾，心肾不交，则胞胎之血，两无所归，而心肾二经之气，不来照摄，听其自便，所以血不走小肠而走大肠也”，傅氏常以顺经两安汤治疗心肾不交之经前大便下血，以大熟地、山萸肉、巴戟补益精气，用麦冬以清心热，傅氏交通心肾之法妙在以当归、白芍、熟地补肝，“补肝则肝气往来于心肾之问，自然上引心而下入于肾，下引肾而上入于心，不啻介绍之助也。此使心肾相交之一大法门，不特调经而然也，学者其深思诸”。
3、温肾以助脾
肾为水脏，内容相火，脾为土脏，土筑为堤，水屯其中，命门火旺必生脾土，脾土旺满，方可容大。对于因心肾之火衰而脾胃虚寒所致的胸满少食不孕，傅氏常以温土毓麟汤温补脾胃，“盖胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化……然脾之母，原在肾之命门；胃之母，原在心之胞络”，故方中重用巴戟和覆盆子温肾助阳而补命门与心包络之火，“命门心包之火旺，则脾与胃无寒冷之虞”。妊娠吐泻腹疼，胎动欲堕，乃脾胃气虚之故，“然胞胎疼痛而究不至下坠者，何也?全赖肾气之固也……且肾气能固，则阴火必来生脾。心气能通，则心火必来援胃。脾胃虽虚而未绝，则胞胎虽动而不堕”，傅氏对此治以援土固胎汤，重用人参、白术、山药健脾益气，少用续断、杜仲、山萸、枸杞、菟丝子补益精气，肉桂、附子温助阳气，“救脾胃之土十之八，救心肾之火十之二也……盖土崩非重剂不能援，火衰虽小剂而可助……况胎动系土衰而非火弱，何用太热……小热之品，计之以钱，大热之品，计之以分者，不过用以引火，而非用以壮火也”。
由此可见，傅氏辨证灵活，见解独到，明确阐述了肾在妇科疾病发生过程中之地位作用，善用阴阳平衡、五行相生相克之原理，审证求因，治病求本，重视补肾，而又兼顾他脏，其宝贵的临床治疗经验值得我们学习探讨。
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