腰痛的中医学理论阐释之四

首汉伟

       腰痛的中医学理论阐释之四
          首汉伟  执业医师
       六、简评秦至唐时期各医家对腰痛病因病机认识及诊疗特色
       秦至唐时期，基本阐明了腰痛的病机本质，即：腰为肾之外府，肾主腰脚，腰痛的根本原因是肾虚，风寒、暑湿、燥热，是在肾虚的基础上，导致经络受邪，进而肌肤腠理正气不足，感受邪气，壅塞经脉，气血运行不畅，不通则必痛；或肾虚不能荣府，不荣则必痛。隋·巢元方之《诸病源候论》，记载腰痛有五，及诸多症候，丰富了腰痛病因，成为了了隋唐各医家遵守的准绳。
       这一时期，在腰痛的诊断上，望闻问切均有记载传世，但以脉诊最为详细，特别是《脉经》，系统阐释了腰痛的脉象及脉诊方法。
       这一时期，在腰痛的治疗上，主要有方药、针灸、导引三条途径，充分反应了该时期治疗腰痛的特色特点。方药，以唐·孙思邈之《备急千金要方》及《千金翼方》、唐·王焘《外台秘要》最为丰富，仲景肾着汤、肾气丸、孙思邈独活寄生汤，成为了至今仍然广泛用于治疗腰痛的经典方剂。针灸，则以西晋太康三年，皇甫谧之《针灸甲乙经》最为完备；导引，则以隋·巢元方之《诸病源候论》最为系统完善。
       七、宋、辽、金、元、明、清时期医家对腰痛病因病机的认识
       随着唐·王冰对《黄帝内经·素问》的校注，补入了运气内容，把中医学推向了一个新的高度，尤其是把天文、地理、物候、历法等内容引入中医学，同中医学有机密切地结合在一起，对疾病的诊断、预防具有重要意义，并从其侧面阐释了天人相应的整体观，其理论到宋代得到了空前的发展；至金、元时期，运气学说开始盛行，各个学术流派的形成都与运气学说相关，尤其以金元四大家为代表，其众多著作将运气学说与医疗实践相结合，用运气学说指导临床，并阐释了生理、病理多方面的新理论学说；至明、清时期，则发展了命门学说和气血学说。
       腰痛病因学说经隋·唐发展，尤其是隋·巢元方《诸病源候论》对“腰痛有五”的分类，对唐·孙思邈《备急千金要方》和《千金翼方》，以及唐·王焘《外台秘要》影响巨大。
       至宋以后，各医家对腰痛的病因有了新的认识，在病因的分法上也有了新的突破，宋·陈无择提出腰痛“虽属肾虚，亦涉三因所致”，即外因、内因、不外不内因。
       至元、明、清时期，虽然各医家对腰痛的病因仍然有不同的阐释，但从整体来看，则基本上趋于一致。
       元‧朱震亨在隋唐腰痛病因学说基础上，提出了瘀血、痰积等病理产物导致腰痛的病因，其《丹溪心法·卷四·腰痛》曰：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积……腰者，肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩气滞、水积堕伤，与失志、作劳，种种腰疼，叠见而层出矣。脉若弦而沉者为虚，沉者为滞，涩者瘀血，缓者为湿，滑与伏者是痰。”
       明·王肯堂认为，寒湿所致腰痛者多，风热所致腰痛者少，寒邪致病多是太阳虚损，太阳经脉循腰背与头顶，寒伤太阳，则太阳之经受邪，而发生腰痛，其《证治准绳·杂病·诸痛门·腰痛》曰：“足太阳膀胱之脉所过，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中。故为病项如拔，挟脊痛，腰似折，髀不可以曲，是经气虚则邪客之，痛病生矣。夫邪者，是风热湿燥寒皆能为病。大抵寒湿多而风热少。然有房室劳伤，肾虚腰痛者，是阳气虚弱不能运动故也……有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。”
       清·张璐认为，太阳腰痛者，为外感六气，乃肾经先虚，邪之所凑，其气必虚；肾经腰痛者，乃内伤房劳；肾脏虚损，则膀胱之腑必受牵连，易发腰痛；肾虚腰痛为虚症，太阳经腰痛则为先虚后实。其《张氏医通·卷五·诸痛门·腰痛》曰：“按内经言太阳腰痛者，外感六气也。言肾经腰痛者，内伤房劳也。假令肾脏真气布护，六气焉能为害？惟肾脏虚伤，膀胱之府安能独足？又有膏粱之人，久服热剂，醉以入房，损其真气，则肾脏热，腰脊痛，久则髓减骨枯，发为骨痿。此为本病，其有风、寒、湿、热、闪挫、瘀血、滞气、痰积，皆为标病，而肾虚则其本也。”
       清·程国彭《医学心悟·卷三·腰痛》曰：“腰痛，有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮，皆标也，肾虚其本也。腰痛拘急，牵引腿足，脉浮弦者，风也；腰冷如冰，喜得热手熨，脉沉迟，或紧者，寒也。腰痛如坐水中，身体沉重，腰间如带重物，脉濡细者，湿也。若腰重疼痛，腰间发热，痿软无力，脉弦数者，湿热也，恐成痿症。若因闪挫跌扑，瘀积于内，转侧如刀锥之刺，大便黑色，脉涩，或芤者，瘀血也。走注刺痛，忽聚忽散，脉弦急者，气滞也。腰间肿，按之濡软不痛脉滑者，痰也。腰痛似脱，重按稍止脉细弱无力者，虚也。”
       清·吴谦《医宗金鉴·四十三卷·腰痛总括》曰：“腰痛肾虚风寒湿，痰饮气滞与血瘀，湿热闪挫凡九种，面忽红黑定难医。”
       笔者尊经崇典，诸书对照，概括简论几点。
       1、外感六经受邪的性质得到一一明确
       外感之邪，风、寒、湿、热单独为病，风寒、风湿、寒湿、湿热合而为病。宋·陈无择阐释腰痛外因以六经受邪为主，并明确阐释了六经腰痛的受邪性质，即：太阳少阴，受寒邪为主；少阳厥阴，受风热为主；阳明厥阴，受燥湿为主。
       风、寒、暑、湿之气不同，其受气人体肌表经络之藩篱必有异，但不变的是邪之所凑，其气必虚，故宋·陈无择《三因极一病证方论·卷十三·外因腰痛论》曰：“太阳腰痛，引项脊尻背如重状；阳明腰痛，不可以顾，顾则如有所见，善悲；少阳腰痛，如针刺其皮，循循然，不可俯仰，不可以顾；太阴腰痛，烦热，腰下如有横木居其中，甚则遗溲；少阴腰痛，痛引脊内；厥阴腰痛，腰中强急，如张弩弦状。此举六经以为外因治备。大抵太阳少阴多中寒，少阳厥阴多中风热，太阴阳明多燥湿。以类推之，当随脉别，其如经中有解脉、散脉，同阴会、阴阳维、衡络、直阳、飞阳、肉里、尻交等穴，皆不出六经流注，但别行，各有所主，不欲繁引，请寻《内经·刺腰痛论》以备明之，准此，从所因汗下施治。”
       元·朱震亨另辟蹊径从三个方面阐释腰痛，其唯重湿热，以相火立论，理论依据是“阳常有余，阴常不足”。其一，相火不藏则出现火热症状，相火的敛藏依赖于阴的封藏，阴精不足，则相火不能入住而飞越妄动，在上则乱君火之明，刑肺金，在中则与湿土合邪，阻滞气机，在下则不能温肾，而成寒冰之象。心君失其明，肺金失其敛，则金不能生水，必致肾阴不足，腰府失养，腰痛必生。其二，相火不藏，妄动必妄泄，则肾水不温，下焦寒冰一片，经脉凝滞，必致腰府气机不畅，腰痛必生。其三，相火与湿土合邪，湿热弥漫三焦，阻滞气机，脾土克肾水，脾病则传其所胜，而致肾气失衡，腰痛必生。
       2、肾虚与命门火衰之别得到充分阐释
       秦至唐时期，各医家论腰痛，总言肾虚或肾气不足。到宋、辽、金、元、明、清时期，各医家除了将肾虚分为肾阴虚、肾阳虚之外，命门学说发展日趋成熟，充分阐释了命门与肾之间的关系，进一步丰富完善了腰痛病因病机学说。
       2.1、肾阴虚、肾阳虚之别
       明·张景岳认为，肾虚腰痛以肾阴虚为主，其《景岳全书·卷之二十五·杂症谟·腰痛》曰：“所以凡病腰痛者，多由真阴之不足，最宜以培补肾气为主。其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之二三耳。腰痛之虚证，十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。”
       清·郑寿全认为，肾虚腰痛以肾阳虚者居多，其《医法圆通·卷一·各症辨认阴阳用药法眼·肾病腰痛》曰：“按腰痛一证，有阳虚者，有阴虚者，有外邪闭束者，有湿气闭滞者。因阳虚而致者，或由其用心过度，亏损心阳；或由饮食伤中，损及脾阳；或由房劳过度，亏损肾阳。阳衰阴盛，百病丛生，不独腰疾，但腰之痛属在下部，究竟总是一个阳虚，下焦之阴寒自盛，阳微而运转力衰，腰痛立作。其人定见身重畏寒，精神困倦。法宜峻补坎阳，阳旺阴消，腰痛自己。”
       笔者评议认为，张郑两位医学大家的结论都对也都不对。都对者，病因病机阐释得当，治则合理，处方精当，疗效上佳，不少处方现代还广泛用之，有的还被开发成为了非常畅销的中成药。都不对者，肾阳以肾阴为宅，肾阴赖肾阳之化，二者皆为人身之本，是一荣俱荣一损俱损的关系，张郑各侧重一方，谬也，至少偏颇也！
       2.2、肝脾与肾同病也可导致腰痛
       失志伤肾，郁怒伤肝，忧思伤脾，皆致腰痛。明·张景岳《景岳全书·卷之二十五·杂症谟·腰痛》曰：“劳动即痛者，肝肾之衰也。”宋·陈无择《三因极一病证方论·卷之十三·内因腰痛论》曰：“失志伤肾，郁怒伤肝，忧思伤脾，皆致腰痛者，以肝肾同系，脾胃表里，脾滞胃闭，最致腰痛。其证虚羸不足，面目黧黑，远行久立，力不能尽，失志所为也；腹急胁胀，目视䀮䀮，所祈不得，意淫于外，宗筋弛纵，及为白淫，郁怒所为也；肌肉濡渍，痹而不仁，饮食不化，肠胃胀满，闪坠腰胁，忧思所为也。准此，从内所因调理施治。”明·王肯堂《证治准绳·杂病·诸痛门·腰痛》曰：“虽然宗筋聚于阴器，肝者肾之同系也。五脏皆取气于谷，脾者肾之仓廪也。郁怒伤肝则诸筋纵弛，忧思伤脾则胃气不行，二者又能为腰痛之冠，故并及之。”腰为肾之府，失志伤肾，是导致腰痛的主要内因。肾虚，则肝木不足，肝木不舒；肝木郁结，不能疏泄己土，则脾土停滞不运。脾胃互为表里，脾滞，则胃闭，土实，则克肾水，故导致腰痛。腰痛久之，则证见虚羸不足，面目黧黑，黑为水色，肾主骨，肾虚则髓液减少，故不能久立和远行。乙癸同源，肾水不足，则肝木枯燥，肝血不足，则生郁和怒，所祈不得，意淫于外，宗筋弛纵，及为白淫；如脾土湿滞，必使肝木更增其怒，肝又反克脾土，如此恶性循环，则腹急胁胀，目视䀮䀮，此为郁怒而致腰痛。水少则土盛，土实则克水，故肌肉濡渍，痹而不仁，饮食不化，肠胃胀满，阻滞气机，忧思不去而致腰痛。
       肾为水脏，脾土易于被湿水凝滞，致脾失健运，导致脾肾同病，而致腰痛，故元·李杲《脾胃论·卷上·脾胃盛衰论》曰：“肾水反来侮土，所胜者妄行也，作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也。土火复之，及三脉为邪，则足不任身，足下痛，不能践地，骨之无力，喜睡，两丸冷，腹阴阴而痛，妄闻妄见，腰脊背胛皆痛。”
       2.3、命门与肾
       “命门”一词，最早见于《黄帝内经》，意指人的眼睛，故《黄帝内经·灵枢·根结》曰：“太阳根于至阴，结于命门。命门者，目也。”首次将命门作为内脏阐释，则是西汉·扁鹊《难经》，其中有四难论述命门。
       命门学说，萌芽于秦汉时期，发展于魏晋隋唐宋辽金元时期，成熟于明清时期，是中医学的重要组成部分，也是道家修行学术的重要组成部分。
       2.3.1、命门之形态
       分有形论和无形论。
       西汉·扁鹊认为，命门是有形的，肾为命门，其《难经·三十六难》曰：“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。”隋·杨上善也认为，命门是有形的，肾为命门，《黄帝内经太素·经脉标本》曰：“肾为命门。”明·张景岳也认为，命门是有形的，男精室、女子宫为命门，其《类经附翼·求正录·三焦包络命门辨》曰：“子宫之下有一门，其在女者，可以手探而得，俗人名为产门；其在男者，于泄精之时，自有关阑知觉。请问此为何物？客曰：得非此即命门耶？曰：然也。请为再悉其解。夫身形未生之初，父母交会之际，男之施由此而出，女之摄由此门而入，及胎元既足复由此出，其出其入，皆有此门，谓非先天立命之门户夫？”
       西汉·扁鹊又认为，命门是无形的，肾间动气为命门，其《难经·八难》曰：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根。呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。”明·孙一奎明确指出，命门不是水火，不属脏腑，而是无形之气，为元气发动之机，生生不息造化之机枢，其《医旨绪余·上卷·命门图说》曰：“右肾属水也，命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行以此而生，脏腑以继而生。”
       2.3.2、命门之部位
       有右肾命门说、两肾命门说、两肾之间命门说。
       西汉·扁鹊认为，右肾为命门，首次把命门视为有形的生命之门，其《难经·三十六难》曰：“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。故知肾有一也。”晋·王叔和、宋·陈无择、宋·严用和、明·李梴等，也都认为右肾为命门。晋·王叔和《脉诀琮璜·脉赋》曰：“肾有两枚，分居两手尺部，左为肾，右为命门。”宋·陈无择《三因极一病证方论·卷之八·三焦精腑辨正》曰：“古人谓左肾为肾脏，其腑膀胱；右肾为命门，其腑三焦。”宋·严用和《济生方·五脏门》曰：“夫肾者，足少阴之经，位居北方，属乎壬癸水，左为肾，右为命门，与足太阳膀胱之经相为表里。”明·李梴《医学入门·命门赋》曰：“命门下寄肾右，而丝系曲透膀胱之间，上为心包，隔膜横连脂漫之外，配左肾以藏真精，男女阴阳攸分，相君火以系元气，疾病生死是赖。”清·叶霖《难经正义·卷三·三十六难》曰：“以气脉论之，水升于左，火降于右，左右者，阴阳之道路，升降之枢机，越人诊脉独取寸口，以左尺候水，右尺候火，故左名肾，右名命门，其义或取乎此。”
       元·滑寿首次提出两肾命门说，其《难经本义·三十六难》曰：“三十九难亦言左为肾，右为命门，而又云其气与肾通，是肾之两者，其实则一尔。”明·虞抟宗从滑寿学说，也认为两肾为命门，其《医学正传·卷之一·医学或问》曰：“夫两肾固为真元之根本，性命之所关，虽为水脏，而实有相火寓乎其中，象水中之龙火，因其动而发也，愚意当以两肾总号为命门，其命门穴正象门中之枨 ，司开阖之象也。”明·张景岳也认为，两肾为命门，其《类经附翼·求正录·三焦包络命门辨》曰：“是命门总主乎两肾，而两肾皆属于命门。故命门者，为水大之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。”
       明·赵献可在《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》“主不明，则十二官危”的启示下，提出十二官之外，还有一个人身之主，即命门，位于两肾之间，其《医贯·卷之一·内经十二官论》曰：“命门即在两肾各一寸五分之间，当一身之中，易所谓一阳陷于二阴之中，内经曰‘七节之旁。有小心’是也，名曰命门，是为真君真主，乃一身之太极，无形可见，两肾之中。是其安宅也……此处两肾所寄，左边一肾属阴水，右边一肾属阳水，各开一寸五分，中间是命门所居之官，即太极图中之白圈也，其右旁一小白窍即相火也，其左旁之小黑窍如天一之真水也。此一水一火，俱属无形之气，相火禀命于命门，真水又随相火，自寅至申，行阳二十五度，自酉至丑，行阴二十五度，日夜周流于五脏六腑之间，滞则病，息则死矣。人生男女交媾之时，先有火会，而后精聚，故曰火在水之先，人生先生命门火，此褚齐贤之言也，发前人之所未发。世谓父精母血非也，男女俱以火为先。男女俱有精，但男子阳中有阴，以火为主，女子阴中有阳，以精为主，谓阴精阳气则可。男女合，此二气交聚，然后成形，成形俱属后天矣。后天百骸俱备，若无一点先天火气，尽属死灰矣，故曰主不明，则十二官危。”赵献可把命门与肾进行了区分，开创了命门学派，清代之陈修园、林佩琴、张璐、黄宫绣、陈士铎等医学大家均宗此学说。如清·陈修园《医学三字经·附录·命门说》曰：“后读《黄庭经》云：上有黄庭，下有关元；后有幽门，前有命门。方悟其处。凡人受生之初，先天精气聚于脐下，当关元、气海之间。其在女者，可以手扪而得，俗名产门。其在男者，于泄精之时，自有关阑知觉。此北门锁钥之司，人之至命处也。”如清·林佩琴《类证治裁·卷之首·内景综要》曰：“肾两枚，附脊十四椎，下中间命门真阳，为生身根蒂。”
       2.3.3、命门之功能
       有主火论、水火共主论、非水非火为肾间动气论。
       明·赵献可认为，命门内寓真火，主持一身之阳气，其《医贯·卷之一·内经十二官论》曰：“余有一譬焉，譬之元宵之鳌山走马灯，拜者舞者飞者走者，无一不具，其中间惟是一火耳。火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动，而拜者舞者飞者走者，躯壳未尝不存也。故曰汝身非汝所有，是天地之委形也。余所以谆谆必欲明此论者，欲世之养身者治病者，以命门为君主，而加意于火之一字。夫既曰立命之门，火乃人身之至宝。何世之养身者，不知保养节欲，而日夜戕贼此火，既病矣。”清·陈士铎也认为，命门内寓先天之火，其《石室秘录·卷五·论命门》曰：“命门为十二经之主，《内经》已详言之。余再取而尚论者，盖命门之经虽彰，而命门之旨尚晦也。命门既为十二经之主，而所主者何主也。人非火不能生活，有此火，而后十二经始得其生化之机。命门者，先天之火也。此火无形，而居于水之中。天下有形之火，水之所克；无形之火，水之所生。火克于水者，有形之水也∶火生于水者，无形之水也。然而无形之火，偏能生无形之水，故火不藏于火，而转藏于水也。命门之火，阳火也，一阳陷于二阴之间者也。人先生命门，而后生心，其可专重夫心乎。心得命门，而神明有主，始可以应物。肝得命门而谋虑，胆得命门而决断。胃得命门而能受纳，脾得命门而能转输，肺得命门而准节大肠得命门而传导，小肠得命门而布化，肾得命门而作强，三焦得命门而决渎，膀胱得命门而收藏、无不借命门之火以温养之也。此火宜补而不宜泻，宜于水中以补火，尤宜于火中以补水，使火生于水，而还以藏于水也。倘日用寒凉以伐之，则命门之火微，又何能生养十二经耶。此《内经》所谓主不明则十二官危，非重言命门欤。”清·郑钦安认为，命门为真阳之火，其《医理真传·卷一·坎卦》曰：“真阳二字，一名相火，一名命门火，一名龙雷火，一名无根火，一名阴火，一名虚火。发而为病，一名元气不纳，一名元阳外越，一名真火沸腾，一名肾气不纳，一名气不归源，一名孤阳上浮，一名虚火上冲，种种名目，皆指坎中之一阳也。”
       明·张景岳认为，命门为水火之宅，内有阴阳水火二气（肾阴、肾阳），从而发挥对全身的滋养与激发作用，其《景岳全书·传忠录·命门余义》曰：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发。”
       明·孙一奎认为，命门在两肾中间，其不是水火，不属脏腑，而是无形之气，为元气发动之机，生生不息造化之机枢，即《难经·八难》所谓的“肾间动气”，其《医旨绪余·上卷·命门图说》曰：“肾间动气者，人之生命，五脏六腑之本。命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行以此而生，脏腑以继而生。”
       2.4、腰、肾、命门之间的关系与腰痛
       命门为精神之宅，原气之系，故西汉·扁鹊《难经·三十六难》曰：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。”
       命门为生气之原，故西汉·扁鹊《难经·八难》曰：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。”
       命门之气通于肾，故西汉·扁鹊《难经·三十九难》曰：“五脏亦有六脏者，谓肾有两脏也。其左为肾，右为命门。命门者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通，故言脏有六也。”命门之气，是肾间动力，为生命之源，守邪之神，鼓荡肾精化生肾阴肾阳，即所谓肾气化生肾阴肾阳，此是命门之气与肾相通之出路。肾精，合相火，滋养命门，此为肾与命门相通之回路。有出有合，循环往复，生生不息。
       笔者简括认为，命门与肾密切相关。命门虚衰，则肾气虚，化生肾阴肾阳之力必不足；肾不藏精，相火失敛，则资命门之力减弱。命门与肾，是相辅相成、一荣俱荣、一损俱损的关系。《黄帝内经·素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”腰、肾、命门的关系，是腰痛与肾关系的主要内容，是人体气化学说的核心。
       3、肾主腰脚理论得到空前发展
       肾主腰脚是肾与经络气机关系的高度概括，隋·巢元方首次正式在《诸病源候论》提出了“肾主腰脚”的观点，构建了“五种腰痛、九种症候，皆以肾主腰脚论之”理论体系。宋、辽、金、元、明、清时期，各医家对巢元方“肾主腰脚”理论体系有了更加深入的横纵发挥。
       宋·陈无择认为，肝肾两脏亏虚，风湿搏于肾流注于腿膝则引起行走艰难，风寒湿搏于肾流注于腿膝则引起腿膝关节痛如锥刀刺，故其《三因极一病证方论·卷之三·三阴并合脚气治法》曰：“肝肾脏虚，风湿进袭，流注腿膝，行步艰难……肝肾虚，为风寒湿毒所中，流注腿膝，节疼痛，如锥刀锻刺，不可名状。”肝藏血、主筋，膝为筋之府，肝与肾关系密切，乃乙癸同源。肾脏亏虚，肝脏必亏虚，肝虚则筋脉失养，故致筋痿和关节疼痛，丰富了“肾主腰脚”理论。
       宋·太医院编《圣济总录·卷第五十二·肾脏门·肾脏风毒流注腰脚》曰：“肾脏风毒流注腰脚者，其状腰脚沉重，筋脉拘急，或作寒热，或为疼痛，或发疮疡是也。盖肾主腰脚，风邪客于肾经，久而不去，风毒流注，发于下部，故变脚弱之证。”阐释了某些腰腿疼痛，是肾脏风毒流注腰脚所致。
       金·张从正认为，风、寒、湿，可引起腰胯痛及两腿麻木，故其《儒门事亲·卷五·腰胯疼痛》曰：“夫妇人腰胯疼痛，两脚麻木，恶寒喜暖者。《内经》曰：乃是风、寒、湿痹。”
       元·李杲认为，脾肾之间关系密切，脾病能下流乘肾，引起骨痿，足疼痛不能着地等，而肾病则反侮脾，加重上列病情。故《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》曰：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉……脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠（指太阴、少阴，笔者附注），此阴盛阳虚之证……肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也。土火复之，及三脉为邪，则足不任身，足下痛，不能践地，骨之无力，喜睡，两丸冷，腹阴阴而痛，妄闻妄见，腰脊背胛皆痛。”
       元·李杲还认为，湿热内蕴脾肾，也能引起脚膝痿软、行走乏力或疼痛，故其《脾胃论·卷中·随时加减用药法》曰：“如脚膝痿软，行步乏力，或疼痛，乃肾肝中伏湿热……”
       元·朱震亨认为，湿邪或湿热能致腰脚疼痛，故其《丹溪治法心要·卷三·腰痛》曰：“治湿热腰腿疼痛，两胁搐急，露卧湿地，不能转侧，苍术汤。”
       4、经脉虚损气血运行异常所致腰痛有气滞、血瘀、痰积、闪挫之别
       脏腑之气不够充盈，则经脉虚损。正气虚，则邪气客之；正邪交争，正不胜邪，则邪气郁滞；邪气郁滞，则气机不畅，而产生瘀血、痰饮等病理产物；久之，瘀血、痰饮等病理产物瘀滞，则导致瘀血腰痛和痰积腰痛。
       气血，是人体生命活动的重要物质基础。气，是人体生命活动的根本动力；血，是人体生命活动的载体。气血，由脏腑化生、输布；脏腑，必须依赖气血以进行正常的生理活动。气血和脏腑关系密切，脏腑发生病变必然影响气血的变化，气血发生病变必然影响相应脏腑，气血的病变不能离开脏腑而孤立存在。气虚失用，则卫外不固，气运乏力，生化不及；血虚不足，则血不载气，导致气主煦之、血主濡之等对人体的营养作用减弱。气行则血行，气滞则血滞，气虚则血虚，血虚则气脱，气血运行发生障碍，是气血病症的基本病理变化。气血运行异常，则引发相应的病变：气运失常，则气滞壅遏、气行逆乱；血行失常，则瘀血阻滞、血失常道。
      元‧朱震亨在隋唐腰痛病因学说基础上，首次提出了瘀血、痰积等病理产物导致腰痛的病因，其《丹溪心法·卷四·腰痛》曰：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积……腰者，肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气虚，凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩气滞、水积堕伤，与失志、作劳，种种腰疼，叠见而层出矣。脉若弦而沉者为虚，沉者为滞，涩者瘀血，缓者为湿，滑与伏者是痰。”
       痰饮，作为病理产物之一种，是导致多种疾病发生的首要病因。痰饮的形成，是人体各脏腑功能综合作用的结果。于总体来说，阳明之气失职，阳明主降不降，则肺金失敛，胃气上逆，相火不藏；相火不藏，则肾水不温；肾水不温，则水不化气；水不化气，则水湿弥漫；胃气宜降，不降而上逆，则脾不升清，加之水湿犯土，脾土困乏，四维不张，则脾不为胃行其津液；脾不升清，反升浊气，浊气随胃气上逆，而犯肺金；肺金专化清气为甘露，而无敛化浊气之能，故浊气聚集，化为痰饮；肺主一身之气，肺气推动痰饮，全身上下里外无处不到，久之则积而成害，阻滞气机，引发百病；痰饮积于何处，则何处病之。于腰痛来说，湿聚为水，积水为饮，饮凝为痰，痰随气血运行，阻碍气血运行，气机不畅，则痰积致病，痰积与腰府，则为腰痛。
       瘀血，也是病理产物之一种，也是导致多种疾病发生的首要病因。于总体来说，气机失其升降之序，或气虚不能推动血液运行，或气滞不通，气滞血停，或寒凝收引，气机不运，或火热妄行，血液离经，或痰饮阻滞，气机不畅，或跌打损伤气机不续，或情志不畅，气机失控，久而成郁气血瘀滞，等等，都是瘀血生成的原因。于腰痛来说，瘀血阻滞腰部，则导致腰部气机不畅，引发腰痛。
       气血，日常宜以保养为主；发生病变，气滞需以开导为主，血瘀需以理气为主，血虚需以补气为主。明·李梴《医学入门·卷五·外科》曰：“折伤专主血论，非如六淫、七情，有在气在血之分。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·卷三十》曰：“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。何言之?凡人忽跌忽闪挫，皆属无心，故其时本不知有跌与闪挫之将至也，而忽然跌，忽然闪挫，必气为之震，展则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而凝聚一处，是气失其所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣，气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。虽受跌受闪挫者，为一身之皮肉筋骨，而气既滞，血既瘀，其损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤，其为病，有不可胜言，无从逆料者矣。至于打扑，有受人谴责者，有与人斗殴者，虽不尽无心，然当谴责斗殴之时，其气必壅，其血必凝，固与跌闪挫无异也。其由外侵内，而经络脏腑之俱伤，亦与跌闪挫无异也。故跌扑闪挫，方书谓之伤科，俗谓之内伤，其言内而不言外者，明乎伤在外而病必及内。其治之之法，亦必于经络脏腑间求之，而为之行气，为之行血，不得徒从外涂抹之已也。”
       笔者总结认为，气血以流为贵，跌伤主责在血，是气血学说的核心，也是治疗外伤腰痛的主要理论基础。
       未完待续