中医经典《脾胃论》学术思想简述

首汉伟

中医经典《脾胃论》学术思想简述
              首汉伟  副主任医师
李东垣（1180～1251），名杲，字明之，河北真定（正定）的东垣地区，晚年自号东垣老人，金元四大家之一。
《脾胃论》是李东垣于1249年而作，为其主要代表作。
在当时的南宋时期，人们生活在战乱天灾等极不安定的环境下，患病多因饮食失节，劳逸过度损害脾胃所致，李东垣据此创立了“内伤脾胃，百病由生”的学术思想，治疗上尤善补脾胃之元气，主张“升阳、泻火”的治疗原则，疗效确切，其理论体系对后世脾胃病学的发展影响巨大，其创制的大量处方被现代医药企业开发为中成药产品，为人类健康做出来不可磨灭的贡献。
综观现代，随着生活节奏的加快，社会竞争的加剧，人们常常饮食失节（饮料、冰冻、辛辣、烟酒、肥腻、甜食、重盐、重油；不定时进餐、饱一餐饥一餐、不食早餐、多吃夜宵等）、劳逸过度（超负荷工作、熬夜、晚起贪睡、贪色纵欲、缺乏锻炼、以车代步等）、心理压力过大（价值取向偏执、人际关系紧张等），导致脾胃功能性或器质性损伤而发病。
一、脾胃与元气论
1、元气的概念
微机检索明清之前的主要中医学典籍，其中提及“元气”次数排在前三位的依次是：《脾胃论》37次、《内外伤辨惑论》37次、《兰室秘藏》27次。由此可见，明清之前对元气论述最多的医家是李东垣。元气，首见于《难经》，《黄帝内经》中仅言真气而未提及元气。元气，又名“原气”“真气”，是人体最根本、最重要的气，是人体生命活动的原动力，是藏之于肾的肾中精气。李东垣在继承前人论元气的基础上，对元气的理解和论述又有所创新，《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。”
2、元气与脾胃的关系
李东垣认为，保证元气充盛的前提是脾胃无所伤，而后赖于胃气的不断填充而壮盛。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。”以上论述可见，李东垣特别重视脾胃功能与元气的关系，强调脾胃之气一旦损伤则元气必伤，从而导致人体发病。
二、脾胃之气机升降论
1、脾胃升降理论
李东垣倡导脾胃升降顺应自然界之升降的天人合一整体观念。脾主升清，胃主降浊，位居于人体中焦，为气机升降之枢纽。人的生命活动无不依赖于气的升降出入，而脾胃居于中为其枢纽。如脾胃健运，精气升则上输心肺，进而滋养周身，浊气降则下归于膀胱，传化糟粕，维持气机的正常升降运动。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”如脾胃升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢百骸，就会发生种种病变，《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》曰：“不然，损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉。于此求之，则知履端之义矣。”
2、脾胃升降与升阳之大法
李东垣在治法上以调节脾胃升降之机为主，根据脾胃的升降理论特点，创造了补中益气汤（现有中成药补中益气丸）等有名的方剂，至今仍具有重要的临床指导意义。此外，李东垣在升降问题上，特别强调生长和升发的一面，其认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，阴火才能潜藏，而与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气将会匮乏和消沉，此时阴火即可因之上冲而产生各种病证。因此，李东垣的升阳大法，以升发脾之阳气为特点，临床用药上善用升麻、柴胡之类药物，以遂其生升之性，强调升发脾胃之气的重要，从而构成了“土为万物之母”之重要学说，对后世影响巨大。
三、内伤脾胃致百病由生论
内伤脾胃、百病丛生的观点，是李东垣学术思想的代表，亦是补土派最具代表性的学术思想，以脾胃立论。脾胃，属五行之中，为中央土。万物土中生，万物土中灭，古代医家极其重视土在五行中这种承载万物生克制化的中心地位。李东垣认为，就人体脏腑来讲，脾胃之气为人后天之根本，一旦脾胃之气损伤，则百病始生。
《脾胃论》将脾胃之气损伤的病因主要概括为饮食、劳逸、情志等。
1、饮食不节，内伤脾胃
饮食不节制，包括大量长期食用饮料、冰冻、辛辣、烟酒、肥腻、甜食、重盐、重油，不定时进餐、饱一餐饥一餐、不食早餐、多吃夜宵等，从而损伤脾胃功能或导致脾胃器质性损伤，致使多种疾病产生。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。”《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”
2、劳逸失度，内伤脾胃
超负荷工作、熬夜、晚起贪睡、贪色纵欲、缺乏锻炼、以车代步等，过度劳累或者过度安逸，导致脾气受损或者壅滞不得疏达，致使多种疾病产生。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”
3、喜怒忧恐，内伤脾胃
价值取向偏执、人际关系紧张等喜怒忧恐情志过激，必伤及脾胃之阴阳二气，致使多种疾病产生。《脾胃论·〈内经〉、仲景所说脾胃》曰：“故喜怒伤气，寒暑伤形，暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形。喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。”
4、内伤脾胃，气火失调
由于脾胃气虚，水谷精气不盛，上焦不得行，下脘不得通，中气下陷，而乘于肾，必使火亢之于上。《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”意思是说，元气与阴火是互相对立统一的，元气充沛，则镇守之力强，而相火不妄动，则阴火敛藏于下焦，发挥正常生理功能。脾胃虚弱，元气不足则阴火作乱，这就是李东垣首创的“脾胃衰，阴火亢”理论。
四、用药法度论
1、品类多而用量轻
李东垣临床中处方用药的特点是品类多而用量轻，著名方剂补中益气汤共8味药，总重量仅二钱四分至二钱八分。
2、升阳益气，甘温除热
《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。又云：温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证。”甘温除热的功用，主要见于补中益气汤，是从张仲景的建中方发展而来。方中升麻引胃气上腾而复其本位，乃行春升之令，柴胡引清气，行少阳之气上升，黄芪、甘草、人参3味除湿热、解除烦热；在升阳气的同时，也注重降浊气，方中陈皮就起到理气而分清浊，行气降气之功用。
3、苦降泻火
李东垣在注重的升阳益气之法的同时，也同样兼顾苦降泻火，创立了著名的补脾胃泻阴火升阳汤，《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母，酒洗讫，火炒制加之，若分两则临病斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。”
综上所述，李东垣专注于脾胃研究，注重元气，并提出升阳泻火、甘温除热之法，从理论上完善了中医学的脏腑学说，从临床实践中拓展了中医学的治则治法，不愧为“金元四大家”之“补土”派鼻祖。