《傅青主女科》解郁思想精义及临床应用

首汉伟

      《傅青主女科》解郁思想精义及临床应用
                                  首汉伟    执业医师
       妇人之疾，郁症居多。孙思邈指出：“女子嗜欲多丈夫，感病倍于男子。”在《女科经论》中引方约之说：“凡妇人病多是气血郁结，故治以开郁气为主，郁开气行，而月候自调，诸病自瘥”；《孟河费氏医案》曰：“男以肾为先天，女子以肝为先天。盖缘肝为血海，又当冲脉，故尤为女科所重。”不言而明，肝和郁与妇女生理、病理特点有着密切的联系。从肝论治妇科疾病是《傅青主女科》的主要学术特点之一，其中诸多理论及药物的用法都颇具特色，并且药物配伍、剂量及医理之间溶为一体，有不少的独特创见。现就本书解郁思想之精义及体现该思想的临床用药作一浅析如下。
       一、调经
       古人对于月经不调的论述很多。如《妇人良方》曰：“妇人月水不调，乃风冷乘虚客于胞中，伤冲任之脉。”这是宋唐时期的风冷说之月经不调。《东垣十书》曰：“妇人脾胃久虚或形赢气血俱衰，而致经水断绝不行。”这是脾胃虚弱和气血虚导致的月经病。《景岳全书》曰：“心主血，肝藏血，脾统血，故凡伤心伤肝伤脾者，均能为经脉之病。”心肝脾损伤，经血是以失调，论述较为笼统。
       月经不调，《傅青主女科》分为经水先期、后期、先后无定期、经水过多、过少、居经、经闭、痛经、倒经、错经、经前泄水等十四条。各条均有详细的论病、论治，及行之有效的方剂。《傅青主女科》在理论上继承刘宗素“天癸既行，皆从厥阴论治”的思想，认为调经重在调理气血，主张扶正解郁，尤善用疏肝解郁之法论治月经失调诸症。在病因病机分析上，注重肝、脾、肾三经之病变，以疏肝而健脾、解肾之郁，以健脾而养肾精，以滋肾精而养肝血，以养肝血而助肾水等。肝、脾、肾三脏相互促进，相互为用是《傅青主女科》阐发理论、解释方义理论基础和常用方法。其指出：“夫经水出诸肾经，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而所必不宜，前后之或断或续，正肾气之或通或闭耳。”论述十分精妙，颇有见地，不因袭前人之学说。论以肝郁为主，涉及肾、脾二经，阐述寒热湿火等因，也务使义理明白，不含糊其词。全书调经方剂共15首，其中13方用到白芍，且多为君药，用量多则达30克左右。对于月经先后无定期，其认为“治法宜舒肝郁，即开肾之也，用肾之郁既开，而经水自有一定之期。”其方用定经汤，处方：酒炒菟丝子、酒炒白芍、酒洗当归各30克、蒸大熟地、炒山药各15克、白茯苓10克、黑芥穗6克、柴胡2克。此方在临床运用屡用屡效，此症虽辨为肝郁所致，然舒肝肝解郁药却仅柴胡一味，且剂量用2克之微，而滋肝益肾之当归、白芍、菟丝子，竞重用30克之多，组方之妙正如其在方后所曰：“此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也，肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。”对于调经的治疗原则，傅青主精辟论断：“不损天然之气血，便是调经大法，何得用他药以冀通经哉!”此一语道出调经之根本，很值得临床我们效法借鉴。观其调经诸方平稳寓奇，恰如医学大家祁尔诚所曰：“谈症不落古人窠臼，制方不失古人准绳，用药纯和，无一峻品，辩证详明，一目了然。”以扶正而解郁为中心的调经理论是傅青主最主要的学术观点之一，笔者照此应用得心应手，临床发挥加减：行经提前，内有郁热者，加丹皮、生栀子各6克以清解郁热；行经延后，寒凝宫胞者，加沉香2克、肉桂1.5克以理气散寒；有外感风寒者，加紫苏叶10克，以散寒宽中；有外感风热者，加牛蒡子7克、桑叶10克，以疏散风热；食欲不佳者，加砂仁、神曲各9克以理气助化。
       二、止崩
       血崩一证，自古方论颇多，然多以火热或脾虚立论处方。《傅青主女科》血崩立有七方四证，四证为虚火、肝经郁火、房帷所伤、闪跌外伤。而对肝郁所致血崩，傅青主之方论尤妙，其曰：“肝主藏血，肝气结而血亦结，气结则肝急，则肝不能藏血故崩不免也。”对于肝郁所致之崩治疗，宜“宣以平肝开郁为主，若徒开其郁而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣。”故其主张平肝之中，参以解郁之品，补血之中，更奏止血之功。其常以白芍30克为君，配伍大剂量白术、当归等药组成平肝开郁止血汤，处方：醋白芍、土炒白术、酒洗当归各30克、柴胡3克、酒洗生地、丹皮、三七（研粉分二次冲服）各9克、黑芥穗、甘草各6克。白芍酸敛平肝藏血，以少许柴胡升散开郁理气，当归补血扶正；三七止血治崩。诸药共奏平肝开郁之功。并指出：“血下崩者，人皆以火治之，时而效，时而不效，其何故也?是不识肝气之郁结也。”此方乃傅青主扶正解郁之典范，遣方用药，炉火纯青。笔者应用临床发挥加减：肝火炽盛或口舌生疮或牙痛牙松者，加焦栀子10克以清热；肝气亢盛，脉象弦大，或易怒者或心神不安或睡眠不佳者，加生龙骨、生牡蛎各10克，黑芥穗加量至10克，以平肝潜镇；出血量大或出血久不止者，加贯众炭9克以止血固崩。
       三、止带
       白芍酸收入肝，傅青主还擅用其酸收平肝凉血之性治疗带下病，其曰：“夫带下俱是湿证”，在这一总病机的指导下，主张据带下的色、证不同，而应采取相应的治法。对于赤带下症，傅青主指出：“赤带亦是湿病，血与湿不能两分。”认为赤带下的原因是肝郁火炽，下克脾土，脾失运化，致使湿热之气蕴藏于带脉之间，加之肝不藏血，血随湿下，渗注于带脉而形成赤带之病，其常用清肝止淋汤，处方：醋炒白芍、酒炒当归各30克、酒炒生地15克、面炒阿胶、丹皮各9克、黄柏、牛膝各6克、酒炒香附3克、红枣20克、小黑豆30克。傅青主论述此方曰：“但补肝之血，全不利脾之湿者，以赤带之为病，火重而湿轻也，夫火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火，治血则湿亦除……用白芍以平肝，则肝气得舒，肝气舒自不克土，脾不受克，则脾土自旺，是平肝正所以扶脾耳。”对赤带下的治疗，傅青主不利其湿，而清其肝，不泻其火，而养其血，平肝而健脾，养阴而制火，圆机活法及组方立论之妙，非常了得。笔者临床发挥加减：气弱脉虚者，加菟丝子10克、党参15克，以益气固经；赤带色红如血者，加黑芥穗、续断各10克、生牡蛎、生龙骨各15克，以收涩止血；赤带白色多红色少者，加山药、芡实、焦白术各12克，以补脾益肾；小腹隐痛喜按者，加枸杞子20克、山萸肉12克，以温经益肾而缓痛；失眠或眠中多梦者，加炒酸枣仁15克、远志5克，以安神定志；原方加茜草10克，固经止带力宏。
       四、种子
       《普济本事方》曰：“盖男子以精为主，妇人以血为主。男子精盛则思室，妇人血盛则怀胎。”《孟河费氏医案》曰：“男以肾为先天，女以肝为先天。盖缘肝为血海，又当冲脉，故尤为女科所重。”妇人月经一月一行，是其性周期节律的最明显体现，而肝之疏泄条达是维持这一节律的主要环节之一。妇人多气，兼忧思仇怒，执拗妒忌，肝火无时不动，常为郁结，肝气郁而不舒，则月经失调，经水不调，实难以成孕。傅青主论述曰：“……肝气郁，则心肾之脉必致郁之急莫解。盖母子相依，郁必不喜，喜必不郁也。其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土，而致塞脾土之气。塞则腰脐之气必不利，腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉，则带脉之气亦塞亦。带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入亦……”故而难孕。傅青主常用开郁种玉汤，处方：酒炒白芍30克、酒炒香附、酒洗丹皮、去皮白茯苓各10克、酒洗当归、土炒白术各15克、花粉6克。该方其白芍用量达30克，占全方总重量的近三分之一，足见白芍平肝解郁之功。正如傅青主论述该方曰：“此方之妙，解肝之郁，宣脾之困，而心肾之气用之俱舒，所以腰脐利而带任通达，不启胞宫之门，而胞胎自启。”开郁种玉汤在现代临床广为运用，已成为治疗不孕等病症的主要方剂。笔者临床发挥加减：气弱脉虚者，加菟丝子10克、巴戟天7克、党参15克，以益气补肾；失眠或眠中多梦者，加炒酸枣仁15克、远志5克，以安神定志。
       五、安胎
       傅青主认为，妊娠胞胎之生长，主要靠气血、肾水之滋养，肾水不足往往导致胎燥而不安。而肾水必须有肝血相助，否则肾水则成独立难支之势。故保胎必滋肾水，而肝血不可不养，如果肝气不舒，肝气困扰郁而闭塞，而胎无血荫，肾难独任，而胎必不安。所以提出其治胎动不安、妊娠子悬、胎漏等妊娠病，在补气的同时，尤为重视补肝血，其常用解郁汤，处方：党参6克、土炒白术15克、白茯苓、炒山栀子各9克、酒洗当归、酒炒白芍各30克、炒枳壳2克、炒砂仁3克、薄荷6克。该方白芍、当归均重用至30克，为全方之君药，而疏肝解郁之法显见，全方共奏平肝疏肝养肝养血之用。傅青主论述该方指出：“使肝气不郁则肝之气不闭，而肝血必旺，自然灌溉胞胎，合肾水而并协养胎之力，肝与肾有润泽之机，则胎自无干燥之患。”笔者临场发挥加减：烦躁不安者，加阿胶10克（分次烊化服）、沙参12克，以滋阴养血而培其本；胎动不安者，加黄芩9克、桑寄生12克，以清热安胎；食少腹胀者，加薏苡仁15克，以清热利湿健脾；胃气上逆而呕吐者，加陈皮5克、紫苏梗9克、法半夏7克，以降逆止呕；肝郁化火口苦咽干或烦躁不安者，加柴胡5克、牡丹皮9克、合欢花12克，以疏肝清热。
       六、结束语
       《傅青主女科》解郁思想，建立在扶正的基础上，体现于其理论阐发和选方用药中，疏肝平肝，必养肝血、滋肾水，而少佐疏理，即疏肝平肝寓于养血、填精、益阴之中。其用药规律，为重用白芍配大剂量当归，柴胡、枳壳、砂仁仅稍佐之，当归伍之以养血益阴，佐白术以培补后天。纵观该书，完带、定经、通经、解郁、平肝开郁止血、开郁种玉、通肝生乳、收肝汤诸方，多重用白芍为君，从肝立法而治。傅青主对白芍独具匠心的应用，是其扶正解郁思想的一大创举。

首汉伟

这段时间，电脑出问题了，登陆不了论坛，现在终于解决了。

首汉伟

所列方剂，请在医师指导下使用。